院感染管理小组由科主任护士长及兼职 监控医师护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感 染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定 管理制度并组织实施。 监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感 染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有效 防治措施，降低本科室医院感染发病率。 对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相 关规定及时上报医院感染管理科。 严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋 势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法 定传染病，应按传染病防治法的规定报告。 监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使 用，做到合理使用抗感染药物，提高标本送检率。 组织本科室预防控制医院感染知识的学习。 督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程消毒 隔离制度医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。 做好护工陪住探视者的卫生学管理。 二医院感染管理监控医师职责 在科主任护士长的带领下，组织本科室人员学习医院 感染管理规章制度及医院感染监控知识接受本科室人员的 技术咨询。 负责督促协助本科室临床医师发现和报告感染病例。 熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会 诊，向主管医师就预防控制医院感染提出建议。 及时反馈和上报有关医院感染信息。经发现有医院感 染暴发和流行苗头时，立即通知科主任和医院感染管理科， 积极采取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。 监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的 应用，认真执行手卫生规范。 监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送 检率。 三医院感染管理监控护士职责 在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查督促本病区 医院感染管理制度消毒隔离制度无菌技术操作常规手卫生的落 实，及时反馈有关信息。 在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医 师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报 率，预防和控制感染。 指导本科室正确合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗菌 药物的正确配制。 监督检查病房日常消毒终末消毒管理情况和次性医疗用品 使用及用后处理情况以及医疗废物的分类收集转运情况，完善各 种登记记录。 负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员参 加医院感染管理和自我防护知识培训。 四医务人员在医院感染管理中的职责 严格执行消毒灭菌隔离无菌操作包括洗手技 术和规程。 掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理安全经 济适用。 认真掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时 送病原学检验，查找感染源感染途径，积极协助感染管理 科控制蔓延，积极治疗病由临床主管医生按照医院感染诊断标准 进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，发现医院感染病 例或疑似医院感染病例时，经治医生应报告科主任并于小 时内填写医院感染个案调查表报告医院感染管理科，医 院感染管理科接到报告后，立即进行调查核实。对明确诊 断的病例应在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染 疾病名称，对不能确诊的医院感染病例须将该病员的全部资 料报医院感染管理委员会，由委员会研究分析，最后认定 或否定特殊情况应及时汇报与处理。 临床科室发现医院感染病例除按要求上报外还应采取有 效控制措施，减少医院感染的扩散，院感科应给予指导并进 行效果评价确诊为传染病病例的，按中华人民共和国传 染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的有关 规定进行报告和控制检验科发现携带耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌耐万古霉素肠球菌等多重耐药菌病人 时应立即报告院感科和病人所在科室，院感科应做好登记并 指导科室采取消毒隔离措施。 感染管理科于每月不定期到各临床科室调查和收集院感 病倒报告及漏报情况，对高危科室实施目标性监测。 临床科室发现在短时间内有例以上同种同源的感染病 例，或例以上临床症候群相似怀疑有共同感染源的感染病 例或者例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现 象时，必须立即报告院感科，院感科立即向医院感染委员会 及分管院长报告，并到科室进行调查核实，确定为医院感染 暴发流行时，应立即启动道真县中医院医院感染暴发应急 预案，并按医院感染暴发流行报告及处置管理规范的规 定进行报告和处理。 发生以下情形时，应当于小时内向县卫生局报告，并 同时向县疾控中心报告。 例以上疑似医院感染暴发。 例以上医院感染暴发。 发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相 关信息报告管理工作规范试行的要求，在小时内向县 卫生局及县疾控中心报告。 例以上的医院感染暴发 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 如有漏报或迟报医院感染病例的应按照医院感染管理 处罚制度的有关规定进行处罚发生医院感染暴发流行，有 瞒报迟报或不报的应追究相关人员及科室负责人的责任。 道真县中医院感染报告流程 临床主管医生完善病原体检查，发现医 院感染病例或疑似感染病例 报告科主任，同时于小时内填表上 报院感科 院感科立即调査核实，明确诊断的按医院感 染病例处理不能确诊的交与院感委员会认定 或否定如遇医院感染暴发启动医院感染暴 发事件应急预案传染病按传染病处理 效果评价，反馈 采取有效控制措 施 道真县中医院感染暴发报告流程 医院感染暴发或疑似暴发短时间内出现例 临床症状相似病原体相同的医院感染病例 报告院感科 病例进行确诊，核实流 行或暴发 报告院感委员 会及分管院长 进行病原学检 测对可能的传 染源及传播途 径进行微生物 检测，包括感染 病人接触者 可疑的环境传 染源可能成为 传播途径的物 品医护人员及 陪护人员等 初步对感染者可疑感染者 及相关接触者进行隔离 根据流行病学及病原学调 查结果，最终确定隔离人群 包括确诊感染患者与之 密切接触者可能携带病原 者及无需隔离人群包括 确诊非感染患者无密切接 触病原者非病原携带者 分析调査结果，写出调査报告，尽快制定针对性的隔离治疗措施 立即启动 金堂县 第三人民 医院感染 暴发应急 预案 按要求向上级 卫生行政主管 部门报告 总结经验教训，进行结果反馈，对相关责 任人及科室进行处理 道真县中医院 医院感染管理手册 科室内科 年份年 填表说明 本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时 如实认真记录和填写。 有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 本手册按年度编制，每年册，已填写的手册由科室妥善保存备 查。 如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 对医院感染管理质量考核自查每月次存在的问题，应有整 改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改 进。 科室组织的相关学习，要有讲义，培训要有针对性，具体内容可 另附页备查。 科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 医院感染管理会议培训及考试每季度至少进行次，新上岗人 员有考试记录及试卷。 环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明重点科室监测环境指 手术室产房新生儿病房重症监护病房等监测类别指空气物 体表面工作人员手消毒药械灭菌效果等结果为监测的菌落数 评价填监测结果合格不合格。如监测结果不合格应分析原因，并重 新监测。 普通科室的监测按季度填写，监测类别指治疗室换药室诊疗 室的空气物体表面工作人员手消毒药械灭菌效果等 第项，除本科室配制的消毒液外，其余均有县疾控中心 执行，监测数据反馈到科室 目录 医院感染三级网络管理流程 院感质控小组成员名单及职责 医院感染病例的报告及处理流程 医院感染流行或暴发的报告及处理流程 医疗废物的管理及处置流程 职业暴露的管理及处置流程 医院感染管理工作计划 院感质控自查记录每月 院感管理会议记录每季度 院感培训记录至少每季度 医务人员每季度新上岗人员院感考试成绩览表 医院感染病例登记表 抗生素使用登记表 微生物监测记录 紫外线灯管监测登记表 职业暴露登记表 季度医院感染管理监测情况统计表 医院感染管理年度总结 医院感染三级网络管理流程 医院感染管理委员会 决策组织协调 医院感染管理科 计划监督监测培训指导检查 抗 生 素 的 管 理 重点 科室 医院 感染 管理 制度 的建 设 医 院 感 染 知 识 培 训 消毒 药械 剂 及 次性 医疗 用品 管理 医 疗 废 物 管 理 医务 人员 职业 暴露 防护 院 感 病 例 监 测 感染控制小组 监督自查 复查总结评估 持续改进降低医院感染率 科室医院感染管理小组成员名单及职责 组长冉林敏副组长张玲 监控医生陈东监控护士 医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组由科主任护士长及兼职 监控医师护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感 染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定 管理制度并组织实施。 监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感 染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有效 防治措施，降低本科室医院感染发病率。 对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相 关规定及时上报医院感染管理科。 严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋 势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法 定传染病，应按传染病防治法的规定报告。 监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使 用，做到合理使用抗感染药物，提高标本送检率。 组织本科室预防控制医院感染知识的学习。 督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程消毒 隔离制度医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。 做好护工陪住探视者的卫生学管理。 二医院感染管理监控医师职责 在科主任护士长的带领下，组织本科室人员学习医院 感染管理规章制度及医院感染监控知识接受本科