现场照片附图五项目所在位置土地利用规划图项目位置附图六项目所在位置水系图项目位置附图七项目环境质量现状监测布点图建设项目环境保护审批登记表填表单位盖章填表人签字项目经办人签字建设项目项目名称桂花塘农业休闲山庄建设项目建设地点郴州市北湖区华塘镇塘昌村组建设内容及规模蔬菜种植地约亩黄金梨种植地约亩，鱼塘约亩项目可供人同时游玩建设性质新建改扩建技术改造补办行业类别农业服务业环境影向评价管理类别编制报告书编制报告表填报登记表总投资万元环保投资万元所占比例建设单位单位名称郴州市北湖区桂花塘农业休闲山庄联系电话评价单位单位名称联系电话通讯地址郴州市北湖区华塘镇塘昌村组邮政编码通讯地址邮政编码经营者史桂明联系人李小兵证书编号评价经费环境现状环境质量等级环境空气及其修改单二级地表水Ⅲ类地下水环境噪声类海水土壤其它环境敏感特征自然保护区风景名胜区饮用水水源保护区基本农田保护区水土流失重点防治区沙化地封禁保护区森林公园地质公园重要湿地基本草原文物保护单位珍稀动植物栖息地世界自然文化遗产重点流域重点湖泊两控区染物排放达标与总量控制工业建设项目详填排放量及主要污染物现有工程已建在建本工程拟建或调整变更总体工程已建在建拟建或调整变更实际排放浓度允许排放浓度实际排放总量核定排放总量预测排放浓度允许排放浓度产生量自身削减量预测排放总量核定排放总量以新带老削减量区域平衡替代本工程削减量预测排放总量核定排放总量排放增减量废水化学需氧量氨氮石油类废气二氧化硫烟尘工业粉尘氮氧化物工业固体废物生活垃圾注排放增减量表示增加，表示减少指该项目所在区域通过区域平衡专为本工程替代削减的量计量单位废水排放量万吨年废气排放量万标立方米年工业固体废物排放量万吨年水污染物排放浓度毫克升大气污染物排放浓度毫克立方米水污染物排放量吨年大气污染物排放量吨年。

建设地点指项目所在地详细地址，公路铁路应填写起止地点。

行业类别按国标填写。

总投资指项目投资总额。

主要环境保护目标指项目周围定范围内集中居民住宅区学校医院保护文物风景名胜区水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标性质规模和距厂界距离等。

结论与建议给出本项目清洁生产达标排放和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论。

同时提出减少环境影响的其他建议。

预审意见由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目可不填。

审批意见由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。

建设项目基本情况项目名称农业休闲山庄建设项目建设单位农业休闲山庄法人代表联系人通讯地址华塘镇塘昌村联系电话传真邮政编码建设地点华塘镇塘昌村立项审批部门批准文号建设性质新建行业类别及代码农业服务业规划总面积平方米绿化面积平方米总投资万元其中环保投资万元环保投资占总投资比例预计营运日期工程内容及规模项目概况及任务来源农业休闲山庄以下简称项目的建设，有效地集字。

价工作资质的单位编制。

项目名称指项目立项批复时的名称，应不超过个字两个英文字段作个汉建设项目环境影响报告表项目名称农业休闲山庄建设项目建设单位盖章农业休闲山庄编制日期年月项目位于华塘镇塘昌村，预计总投资人民币万元，规划总用地面积，其中为征地，其他都是租用山庄属于农业开发项目，项目已获得备案的批复及有关部门建设用地联合审查的同意详见附件。

责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。

建设项目基本情况项目名称农业休闲山庄建设项目建设单可增进城市居民对农村与农业的体验，为消费者提供度假旅游休闲观光农事体验等服务。

总投资万元其中环保投资万元环保投资占总投资比例预计营运日期工程内容及规模项目概况及任务来源农业休闲山庄以下简称项目的建设，有效地集中了华塘镇当地自然之美景物之美人文之美征地作为建筑用地，其他耕地作为蔬菜用地果林用地鱼塘及烧烤用地。

项目主位农业休闲山庄法人代表联系人通讯地址华塘镇塘昌村联系电话传真邮政编码建设地点华塘镇体工程包括中心办公区蔬菜用地果林用地鱼塘和烧烤场等，为游客提供无公害蔬菜无污染养殖鱼，为顾客提供烧烤钓鱼等休闲娱乐活动。

项目建成后可同时供人游玩，预计年接待能力为人次。

根据中华人民共和国环境影响评价法建设项目环境保护管理条例建设项目环境影响评价分类管理名录及其他相关法律法规的规定，项目须进行环境影响评价，编制环境影响报告表。

年月，项目投资人委托承担该项目的环境影响评价工作，评价单位立即组织环评技术人员进行了实地勘察，收集了有关的资料，按照环境影响评价结论与建议给出本项目清洁生产达标排放和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有建设地点指项目所在地详细地址，公路铁路应填写起止地点。

行业类别按国标填写。

总投资指项目投资总额。

主要环境保护目标指项目周围定范围内集中居民住宅区学校医院保护文物风景名胜区水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标性质规模和距厂界距离等。

结论与建议给出本项目清洁生产达标排放和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有预审意见由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目可不填。

同时提出减少环境影响的其他建议。

区学校医院保护文物风景名胜区水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标性质规模和距厂界距离等。

总投资指项目投资总额。

行业类别按国标填写。

字。

价工作资质的单位编制。

项目名称指项目立项批复时的名称，应不超过个字两个英文字段作