次发现设备异常的机会操作人员的站位虽然可以看到翻板情况，但操作人员没有按要求随时观察翻板情况，致使发生异常情况时没有立即采取措施处理操作人员没有按照十不吊的要求信号不清，超载，紧固不牢，吊重上有人，安全装置不灵，拔埋，看不清，斜拉，未垫棱角，钢水包过满进行操作，在施工现场照明不足安全保护未试验离电动葫芦过近的情况下，进行操作同时，在行车速度上没有按照接近翻板时应缓慢靠近不能经常空载冲撞重载严禁冲撞的要求进行控制，最终致使电动葫芦脱轨，是此次事故的次要原因。

监护人员对起重操作规程掌握不熟练，监护不到位，没有按照十不吊的要求作业环境不满足起重作业要求及时制止操作人员进行操作，是事故的个因素。

在级检修前的起重设备检查中，由于检查人员没有严格按照机组检修前必须对起重机械的动力系统起升机构回转机构运行机构液压系统进行状态检测，对电气控制系统，检查馈电装置控制器过载保护安全保护装置是否可靠进行认真试验和检查，未能及时发现过轨限位存在失灵的隐患，又丧失了次发现消除隐患的机会，是事故的又个因素。

忽视了起重吊装作业障碍物未清除对起重施工带来的危害。

放在地面的磨煤机两个磨门，占据了叉车到接吊物的最佳位置，致使电动葫芦吊物时，过于靠近端部，是事故的个诱因。

安全监察人员没有按照要求，对机组检修前起重设备的检查情况进行了解，对起重作业环境存在的隐患没有及时发现提出整改，安全监察不到位。

现场文明生产管理不到位，维护人员没有定期清扫设备卫生，粉尘清扫不及时，积粉严重致使电动葫芦下落时，带下大量粉尘，影响逃生视线。

起重设备技术档案管理混乱，技术资料档案不健全，原始出厂图纸出厂验收安装验收各相关单位都查找不到，没有按要求及时存档。

中午加班，员工休息不好。

吃饭，工作，期间工作人员精神恍惚注意力分散判断力和自我防护能力下降，极易造成事故。

班组在安排工作时，没有充分考虑，影响起重安全第因素人在此时间段的状态，为此次事故留下个隐患。

机组级检修前，召开了动员会，布置了安全注意事项，但检修部对布置工作是否落实没有认真检查，说明安全第的思想没有真正落实，规章制度隐患排查流于形式，责任制没有真正落到实处，执行力度不够，对违章管理力度不够，负有管理不到位的责任。

危险点分析不到位，预防措施不完善。

工作票危险点分析没有针对磨煤机检修中起重工作存在的危险进行分析，仅仅提到工作人员相互照应，防止碰伤，忽视了起重设备对人身造成伤害的可能，没有采取针对性的防范措施，为此次事故又个因素。

特种作业人员培训力度不够。

由于起重人员数量少，在工作量大的情况下，持证人员不能满足现场需要，根据公司岗多能工作管理办法的规定，吨以下重物的起重工作可以由厂内培训考试合格的人员进行。

年月日，批特种作业人员培训考试合格后获得特种作业许可，但后续培训力度不够，导致操作人员操作技能不能完全满足作业需求，是此次事故的个隐患。

各级人员对作业指导书把关不严。

没有独立针对磨煤机大修的作业指导书，机组修作业指导书锅炉部分虽然包含了磨煤机检修方面的内容，但地面有灰尘扬起，他迅速躲闪并跌倒在地，滚爬出叉车拖斗。

当他起来时，发现电动葫芦压在于腿部，于躺在地面上，姜跌坐在边并说脚疼。

他急忙喊救人，班长常正在磨煤机处工作立即跑到，马上打电话通知锅炉工地主管周及公司卫生所。

随后与现场人员起用撬杠撬起电动葫芦，将于拖出。

左右，电厂救护车赶到，把于送往公司卫生所。

左右，于经抢救无效死亡。

姜被送往大庆油田总医院，检查无异常，第二天出院。

二事故应急处理事故发生后，新华电厂有关领导立即赶到事故现场了解情况组织人员抢救，随即成立班子成员担任组长的事故调查组抢救组对外联络组保证安全生产组和善后处理组，全面启动应急预案，做好事故处理的相关工作。

按事故上报程序，及时向黑龙江公司大庆市公安局安全生产监督管理局总工会报告。

黑龙江公司分管安全生产的副总经理安生部负责人安全专工当天赶到事故现场，于月日凌晨，报告集团公司值班室，集团公司安监部即刻派人赶往现场了解事故情况。

三事故原因初步分析初步分析认为，电动葫芦行走过程中，粉尘防爆过轨装置限位器连杆液压机构和翻板失灵，当行走电动葫芦触到限位翻板时，限位翻板没有起到限制电动葫芦的行走作用，导致电动葫芦从该端导轨滑落，电动葫芦在滑下过程中坠落到叉车铁板制作拖斗边沿，电动葫芦翻滚过程中撞击到现场检修人员于，造成其死亡。

该起重机是河南豫中起重集团有限公司生产，由台粉尘防爆电动单梁大车和台型防爆钢丝绳电动葫芦六台手动单梁过轨装置及电气控制部分组成。

过轨装置主要为两部分，部分由定位机构电液缸定位杆及定位套组成，另部分过轨限位装置由连杆机构和翻板组成。

定位机构主要保证过轨前电动单梁大车和手动单梁对正，定位杆顺利插入定位套中，使电动葫芦顺利过轨。

电动单梁大车通过操作把手控制电液缸连杆驱动装置，使翻板收起以保证实现过轨，过轨结束后电动单梁大车通过操作把手控制电液缸连杆驱动装置使翻板落下形成限位翻板。

电动单梁大车上死挡板靠近汽机侧和手动单梁死挡板靠近锅炉侧的作用是两大车在独立工作时起着死挡板作用，使电动葫芦无脱轨危险，始终处于安全状态。

导致过轨限位器翻板失灵的原因，近年来锅炉燃用煤质变化，造成磨煤机检修作业多，电动葫芦使用频繁，电动葫芦行走轮频繁撞击限位翻板，致使翻板变形受损过轨限位器连杆液压机构液压缸密封不严密，锅炉间粉尘比较大，导致粉尘从密封处进入液压缸，使液压油间歇外泄，施加于翻板上的推力不足，是导致过轨限位器翻板失灵的原因。

电动葫芦在轨道上行走至该限位翻板处，由于冲击力较大，限位翻板起不到限位作用，电动葫芦脱离轨道掉落。

四事故暴露出问题起重设备使用作业管理不到位。

虽然有起重设备的使用和维护制度，但执行不力，起重设备缺乏维护，带病工作，维护人员没有按照说明书要求，对翻板每月进行次定期检查维护，致使翻板变形受损液压油间歇外泄的缺陷没有得到及时消除，丧失了次发现消除设备异常的机会，是导致事故的主要原因。

操作人员没有按照要求，在使用前对起重设备进行制动器吊钩组手电门供电系统安全保护装置以及作业场所检查，又丧失了是安际工作需要，明确工作任务，进行作业前准备。

现场勘查制定施工方案进行现场勘查，制定出具体的施工方案，办理必要的手续。

停电计划及申请办理按照规定办理需停电设备的停电手续。

阶段内容标准准备工器具材料工具安全遮栏梯子万用表相序表电钻绝缘拉杆标示牌接地线放电棒铅封钳验电器个人工具等材料三相电能表电流互感器尼龙扎头线卡绝缘胶布铅封导线次性封锁螺栓等检查工器具和材料是否足够合格。

填写并签发工作票工作负责人在工作前天按工作要求填写工作票，交由工作票签发人签发。

班前会由班所长召开班前会，交待工作任务，进行工作危险点分析并制定相应控制措施。

出发前检查车辆检查工器具及材料检查人员精神状态及着装检查。

作业阶段作业前准备到达工作现场后由工作负责人向工作班人员宣读工作票，交代停电范围安全措施及注意事项，核实杆号户名及安装地址无误。

明确专责监护人员装表人员辅助工作人员。

布置现场安全措施，登梯前对梯子进行细致检查。

新装三相电能表电流互感器检查计量箱是否符合相关规定，电能表型号电流互感器规格是否与装表工作凭证相符。

将新电能表及电流互感器用螺丝在计量箱内安装牢固。

按要求对新三相电流互感器二次进行接线。

按要求对新三相电能表进行接线搭火时工作人员采取绝缘措施后，检查接线是否正确，螺丝是否紧固试送电后，对相序进行核对，并合上刀闸后检查用户是否有电，电能表运行是否正常。

加装封铅，打上封钳印号，记录三相电能表及互感器底度变比厂名厂号填好装表凭单，并请客户签字认可。

自检验收工作负责人应随时检查施工质量，发现问题及时纠正，施工作业结束后，应组织人员进行验收。

拆除安全措施，办理工作终结手续工作负责人认真检查工具材料等是否遗留在设备上，对照工作票检查工作是否全部完成，无问题后，宣布作业结束，命令拆除所做的安全措施，办理工作终结手续。

恢复正常送电后，撤离工作现场。

作业结束阶段召开班后会工作负责人组织作业人员召开班后会，总结工作中存在的问题及经验根据要求完成相关业扩手续。

参照标准电力供应与使用条例中华人民共和国国务院令号供用电营业规则电力工业部令号电能计量装置技术管理规程电能计量装置安装接线规则农村低压电力技术规程农村低压电气安全工作规程停电更换低压三相电能表电流互感器作业标准阶段内容标准准备阶段接受工作任务根据实际工作需要，明确工作任务，进行作业前准备。

现场勘查制定施工方案进行现场勘查，制定出具体的施工方案，办理必要的手续。

停电计划及申请办理按照规定办理需停电设备的停电手续。

准备工器具材料工具个人工具安全遮栏梯子万用表相序表电钻绝缘拉杆标示牌接地线放电棒铅封钳验电器等材料三相电能表电流互感器尼龙扎头线卡绝缘胶布铅封导线螺栓等检查工器具和材料是否足够合格。

填写并签发工作票工作负责人在工作前天按工作要求填写工作票，交由工作票签发人签发。

班前会由班所长召开班前会，交待工作任务，进行工作危险点分析并制定相应控制措施。

出发前检查车辆检查工器具及材料检查人员精神状态及着装检查。

作业阶段作业前准备到达工作现场后由工作负次发现设备异常的机会操作人员的站位虽然可以看到翻板情况，但操作人员没有按要求随时观察翻板情况，致使发生异常情况时没有立即采取措施处理操作人员没有按照十不吊的要求信号不清，超载，紧固不牢，吊重上有人，安全装置不灵，拔埋，看不清，斜拉，未垫棱角，钢水包过满进行操作，在施工现场照明不足安全保护未试验离电动葫芦过近的情况下，进行操作同时，在行车速度上没有按照接近翻板时应缓慢靠近不能经常空载冲撞重载严禁冲撞的要求进行控制，最终致使电动葫芦脱轨，是此次事故的次要原因。

监护人员对起重操作规程掌握不熟练，监护不到位，没有按照十不吊的要求作业环境不满足起重作业要求及时制止操作人员进行操作，是事故的个因素。

在级检修前的起重设备检查中，由于检查人员没有严格按照机组检修前必须对起重机械的动力系统起升机构回转机构运行机构液压系统进行状态检测，对电气控制系统，检查馈电装置控制器过载保护安全保护装置是否可靠进行认真试验和检查，未能及时发现过轨限位存在失灵的隐患，又丧失了次发现消除隐患的机会，是事故的又个因素。

忽视了起重吊装作业障碍物未清除对起重施工带来的危害。

放在地面的磨煤机两个磨门，占据了叉车到接吊物的最佳位置，致使电动葫芦吊物时，过于靠近端部，是事故的个诱因。

安全监察人员没有按照要求，对机组检修前起重设备的检查情况进行了解，对起重作业环境存在的隐患没有及时发现提出整改，安全监察不到位。

现场文明生产管理不到位，维护人员没有定期清扫设备卫生，粉尘清扫不及时，积粉严重致使电动葫芦下落时，带下大量粉尘，影响逃生视线。

起重设备技术档案管理混乱，技术资料档案不健全，原始出厂图纸出厂验收安装验收各相关单位都查找不到，没有按要求及时存档。

中午加班，员工休息不好。

吃饭，工作，期间工作人员精神恍惚注意力分散判断力和自我防护能力下降，极易造成事故。

班组在安排工作时，没有充分考虑，影响起重安全第因素人在此时间段的状态，为此次事故留下个隐患。

机组级检修前，召开了动员会，布置了安全注意事项，但检修部对布置工作是否落实没有认真检查，说明安全第的思想没有真正落实，规章制度隐患排查流于形式，责任制没有真正落到实处，执行力度不够，对违章管理力度不够，负有管理不到位的责任。

危险点分析不到位，预防措施不完善。

工作票危险点分析没有针对磨煤机检修中起重工作存在的危险进行分析，仅仅提到工作人员相互照应，防止碰伤，忽视了起重设备对人身造成伤害的可能，没有采取针对性的防范措施，为此次事故又个因素。

特种作业人员培训力度不够。

由于起重人员数量少，在工作量大的情况下，持证人员不能满足现场需要，根据公司岗多能工作管理办法的规定，吨以下重物的起重工作可以由厂内培训考试合格的人员进行。

年月日，批特种作业人员培训考试合格后获得特种作业许可，但后续培训力度不够，导致操作人员操作技能不能完全满足作业需求，是此次事故的个隐患。

各级人员对作业指导书把关不严。

没有独立针对磨煤机大修的作业指导书，机组修作业指导书锅炉部分虽然包含了磨煤机检修方面的内容，但