1、业提出回避理由当事人签字年月日表被申请方专家姓名专家工作单位专业提出回避理由当事单位签字年月日本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印附录规范性附录专家名单确认书专家名单确认书职业病诊断鉴定的抽签过程已规定，如对设区的市级职业病鉴定结论有异议，可以在接到职业病鉴定书十日内向省区市卫生厅局申请省级职业病鉴定。注省级职业病鉴定结论为最终鉴定。本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印附录规范性附录职业病鉴定书送达回执职业病鉴定书送达回执送达回执职业病鉴定机构盖章受送达人单位送达文件名称文号文号送达方式送达地点送达人签名送达时间年月日收件人签名收件时间年月日留置送达受送达人拒绝接受送达文件，代收人不愿意在送达文书上签名盖章，送达人员将送达文书。
2、病诊断与鉴定管理办法第条规定。抽取专家时交鉴定费。特此告知公章年月日当事人或代理人签字当事单位签字此书回避记录单双方申请鉴定专家回避记录单根据职业病诊断与鉴定管理办法第十条的规定，对医学会告知的专家库中的专家，如需要回避本次鉴定，请填写本表。如当事人要求回避，如当事单位要求回避，如当事双方对医学会告知的专家库中专家，均无回避要求，并签字。表申请方要求回避专家名单专家姓名专家工作单位专业提出回避理由当事人签字年月日表被申请方专家姓名专家工作单位专业提出回避理由当事单位签字年月日本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印附录规范性附录专家名单确认书专家名单确认书职业病诊断鉴定的抽签过程已经结束，职业病诊断鉴定办公室已经在申请方或被申请方在场的情况下，将。
3、双方要求回避的专家在专家库中删除，整个抽签过程已经结束，双方对整个抽签过程没有异议。抽取的专家名单如下职业病诊断鉴定专家姓名专业备注注备注内填写专家库内专家序号，或定专科选择为主要专科，人数名。第专科，人数名。第专科，人数名。法医专业名构成，并征得双方同意认可，以签字为证。当事人代理人当事单位年月日本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印附录规范性附录双方申请鉴定专家回避记录单双方申请鉴定专家回避记录单根据职业病诊断与鉴定管理办法第十条的规定，对医学会告知的专家库中的专家，如需要回避本次鉴定，请填写本表。如当事人要求回避，如当事单位要求回避，如当事双方对医学会告知的专家库中专家，均无回避要求，并签字。表申请方要求回避专家名单专家姓名专家工作单位专。
4、与专业中专家吉林省职业病诊断鉴定管理规范.特邀专家。当事人或代理人签字当事单位签字年月日本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印附录规范性附录职业病诊断鉴定专家签到簿职业病诊断鉴定专家签到簿编号序号姓名工作单位职务签名鉴定专家名单特邀专家名单组长年月日注本表格式份，由职业病诊断鉴定办公室存档。本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印附录规范性附录参加鉴定会当事人签到簿参加鉴定会当事人签到簿时间年月日时分地点鉴定会内容劳动者姓名工作单位职务联系电话代理人姓名代理人与劳动者关系用人单位名称法定代理人法人联系电话委托人姓名委托人联系电话单位地址注用人单位如果为法定代理人委托人参加，需提供法人委托书。本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使。
5、内容劳动者用人单位的基本信息及鉴定事由鉴定结论及其依据，如果为职业病，应当注明职业病名称程度期别鉴定时间。鉴定书加盖职业病诊断鉴定委员会印章附录。首次鉴定的职业病鉴定书式份，劳动者用人单位原诊断机构各份，职业病鉴定办事机构存档份。再次鉴定的职业病鉴定书式份，劳动者用人单位原诊断机构首次职业病鉴定办事机构各份，再次职业病鉴定办事机构存档份。鉴定结择确认书见附录。职业病鉴定专家回避记录单见附录。职业病鉴定专家名单确认书见附录。职业病鉴定专家签到簿见附录。职业病鉴定当事人签到簿见附录。吉林省职业病诊断鉴定管理规范。专家姓名以序号代替，随机抽取序号。经申请鉴定的当事人同意，可根据鉴定需要聘请省外专家作为专家组成员。专家组人数为奇数且在人以上，专业职业病诊断医师应为专。
6、鉴定专家的发言及其鉴定意见表决情况经鉴定专家签字的鉴定结论当事人的陈述和申辩现场调研等相关资料或图片与鉴定有关的其他材料。职业病鉴定书鉴定书见应当包括以下内容劳动者用人单位的基本信息及鉴定事由鉴定结论及其依据，如果为职业病，应当注明职业病名称程度期别鉴定时间。鉴定书加盖职业病诊断鉴定委员会印章附录。首次鉴定的职业病鉴定书式份，劳动者用人单位原诊断机构各份，职业病鉴定办事机构存档份。再次鉴定的职业病鉴定书式份，劳动者用人单位原诊断机构首次职业病鉴定办事机构各份，再次职业病鉴定办事机构存档份。鉴定结病诊断鉴定，我单位已接受受理。根据中华人民共和国职业病防治法的规定，因职业病诊断鉴定工作需要，请你单位在十个工作日内提供以下资料打部分限于接触职业性放射性危害的劳动者。
7、位职务签名鉴定专家名单特邀专家名单组长年月日注本表格式份，由职业病诊断鉴定办公室存档。本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印附录规范性附录参加鉴定会当事人签到簿参加鉴定会当事人签到簿时间年月日时分地点鉴定会内容劳动者姓名工作单位职务联系电话代理人姓名代理人与劳动者关系用人单位名称法定代理人法人联系电鉴定结论应当经专家组分之以上成员通过，专家组成员不得弃权，不同意见应如实记录在案。鉴定记录职业病鉴定办事机构应当如实记录职业病鉴定过程。职业病鉴定记录内容应当包括专家组的组成鉴定时间地点鉴定所用材料鉴定专家的发言及其鉴定意见表决情况经鉴定专家签字的鉴定结论当事人的陈述和申辩现场调研等相关资料或图片与鉴定有关的其他材料。职业病鉴定书鉴定书见应当包括以下。
8、定的办事机构，承担最终职业病鉴定的组织和日常性工作。鉴定机构的职责接受当事人申请，收取鉴定材料。完成职业病鉴定资料审核，向诊断机构调阅有关的诊断资料。组织当事人或者接受当事人委托抽取职业病鉴定专家。组织召开职业病鉴定会议，负责会议记录。本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印负责职业病鉴定相关文书文件的收发及职业病鉴定书的送达。建立并管理职业病鉴定档案。负责职业病鉴定相关事宜的咨询。承担卫生计生行政部门委托的有关职业病鉴定的其他工作。职业病鉴定的申请申请时限及流程图当事人对职业病诊断机构作出的职业病诊断结论有异议的，可以在接到职业病诊断证明书之日起日内，向职业病诊断机构所在地，设区的市级卫生计生行政部门指定的是复印件，请注明此件与原件相符并加盖公。
9、用不得翻印附录规范性附录职业病诊断鉴定现场医学检查记录职业病诊断鉴定现场医学检查记录话委托人姓名委托人联系电话单位地址注用人单位如果为法定代理人委托人参加，需提供法人委托书。本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印附录规范性附录职业病诊断鉴定现场医学检查记录职业病诊断鉴定现场医学检查记录姓名性别年龄体检时间年月日查体情况医疗护理建议记录人专家组长本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印附录规范性附录职业病鉴定专家讨论原始记录职业病鉴定专家讨论原始记录姓名鉴定日期片号形态结论专家表决意见及签名年月日本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印。吉林省职业病诊断鉴定管理规范。鉴定费暂比照医疗事故技术鉴定费收取，元例。交费原则根据职。
10、如果提供的材料是复印件，请注明此件与原件相符并加盖公章。如果你单位在规定的时间内不提供上述有关资料或提供虚假资料，将依法承担不利后果。职业病诊断机构职业病鉴定办事机构地址邮政编码联系电话传真。公章年月日抄送用人单位所在地安全生产监督管理部门劳动者。本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印附录规范性附录组织鉴定前告知书组织鉴定前告知书关于受委托进行职业病诊断鉴定事，当事双方已按规定提交了鉴定材料，本机构经审核后符合受理条件，决定正式受理并予安排组织鉴定，现告知有关事宜当事双方同意根据目前双方所提供的材料进行鉴定当事双方同意根据患者现有的身体构所在地区的市级卫生行政部门及其指定的办事机构，承担首次职业病鉴定的组织和日常性工作。省卫生计生行政部门及其指。
11、置在。见证人签名邮寄送达送达文书已用挂号信发出，挂号信回证日期为年月日，回证号码为。备注或挂号信回证粘贴处本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印附录规范性附录关于请协助开展职业病诊断与鉴定有关工作的函关于请协助开展职业病诊断与鉴定有关工作的函编号结束，职业病诊断鉴定办公室已经在申请方或被申请方在场的情况下，将双方要求回避的专家在专家库中删除，整个抽签过程已经结束，双方对整个抽签过程没有异议。抽取的专家名单如下职业病诊断鉴定专家姓名专业备注注备注内填写专家库内专家序号，或特邀专家。当事人或代理人签字当事单位签字年月日本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印附录规范性附录职业病诊断鉴定专家签到簿职业病诊断鉴定专家签到簿编号序号姓名工作单。
12、。如果你单位在规定的时间内不提供上述有关资料或提供虚假资料，将依法承担不利后果。职业病诊断机构职业病鉴定办事机构地址邮政编码联系电话传真。公章年月日抄送用人单位所在地安全生产监督管理部门劳动者。本标准仅供内部使用不得翻印本标准仅供内部使用不得翻印附录规范性附录组织鉴定前告知书组织鉴定前告知书关于受委托进行职业病诊断鉴定事，当事双方已按规定提交了鉴定材料，本机构经审核后符合受理条件，决定正式受理并予安排组织鉴定，现告知有关事宜当事双方同意根据目前双方所提供的材料进行鉴定当事双方同意根据患者现有的身体状况进行鉴定本机构根据涉及的学科专业，确定专家鉴定组的构成和人数专家鉴定组的人员由当事双方在专家库中随机抽取本机构在当事双方抽取专家鉴定组成员前，已将专家库相关学科。
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