1、中距离煤堆边沿应大于米，致使煤垛塌方，推煤机倾斜翻下煤垛，是造成此次事故的直接原因。推煤机管理不严，推煤机钥匙未设专人保管，是造成此次事故的间接原因。斗轮机取煤方式不合理，再加上连续几天汽车进煤明显减少，造成煤垛斗轮机侧形成了米高几十米长近九十度的边坡，是造成此次事故的间接原因。防范措施加强对特种作业人员持证上岗的管理，严禁无证上岗。加强车库和钥匙的管理，杜绝无证人员动用车辆。严格执行煤场管理办法，加强现场的巡视和安全监督，认真落实作业前及作业过程中的检查项目，及时对煤堆整形，杜绝斗轮机将煤堆吃成陡坡。加强生产人员培训，尤其是对各专业高级主管点检员运行人员二次系统管理人员除灰脱硫和煤场作业人员等关键岗位在规章制度理解执行和技术能力提高等方面的培训。提高对现场危险因素辨识的能力。组织全员开展安全隐患排查活动，不论是主厂房主设备还是附属车间辅助设备，不论是本厂职工还是外来人员，认真检查管理制度的执行上是否存在漏洞，监督管理是否留有死角，对查出的问题，有针对性地制定整改措施加以整改。违章抛掷地线，人员电弧灼伤简述年月日，电厂名检修人员在拆除号机组主开关安引线过程中，随意抛掷放静电接地线，导致母线对地线放电，造轻度灼伤，母线停电，运行中的号机组掉闸。事故经过年月日，检修人员开始进行号机组主开关安改造工作系统为双母线接线方式，布臵形式为室内两层上下布臵。层布臵有下母线开关下刀闸等设备，二层布臵上刀闸和上母线。由于该厂高压开关不能满足电网遮断容量要求，按照技改计划对高压开关逐台更换。月日时，在拆除完安套管至至开关引线后，开始拆除开关至上下刀闸引线。工作成员张葛负责在层拆引线，工作成员。
2、度。在遵照甲方安全管理的基础上，严格执行大唐集团公司安全管理制度，以完善的机制建立严密有序的安全管理体系，确保安全生产。严格执行重大操作重要检修项目开工前，部门领导项目经理必须到现场检查安措危险点分析危险源隔离执行情况。工作负责人应具备必要的安全应知应会和安全管理知识，切实履行好自己的职责。加强员工安全技能的培训力度，尤其要加强转岗人员的安全技能培训工作，全面提高安全意识和防范能力，避免因必要的安全技能缺乏而无知无畏，引发事故。冒险登高作业，坠落死三伤简述年月日，电厂在进行吸收塔内部检查工作时，吸收塔内脚手架平台架板支撑横杆突然断裂，致使平台上的名工作人员高处坠落，造成死亡人，重伤人。事故经过年月日，号机组停运，进行级检修。月日下午时分，设备维修部副部长张死者脱硫点检员曹除灰脱硫班副班长陈除灰脱硫班技术员张工作成员沈及名生产用工共人到达脱硫吸收塔内部防腐检查工作现场。其中，名生产用工在脱硫吸收塔人孔门外等候，其余五人攀到约米高的作业平台进行检查。曹张沈三人分散站在作业平台上，张陈站在作业平台上方米处的横梁上。时分，张从横梁下到作业平台，瞬间，脚手架平台东南侧架板支撑横杆突然断裂，张曹张和沈先后坠落至脱硫吸收塔底部。时分，急救车到达现场接走曹张，张沈由单位车辆送医院急救。时分，张因伤势过重，经抢救无效死亡。此次事故造死亡，人重伤。事故原因折断的脚手杆断裂处存在深长沿横杆外周边测量宽约左右的旧伤，强度不够，载荷超过了其承受能力，是造成此次事故的直接原因。作业人员高处作业未使用安全带，是造成此次事故的直接原因。脚手架的管理存在漏洞。脚手架杆使用前没有检查验收，脚手架搭设验收与使。
3、碰刮变形严重，级动叶及隔板静叶有不同的碰磨变形和凹坑。事故原因中压第级共片静叶片，经分析旋转隔板结构形式，可能存在的激振力频率是。如果采用第种约束边界切向振型切向振型轴向振型阶扭振振型轴向振型，轴向二阶频率不能避开的激振力频率，有发生共振的可能。通过对拆下叶片的仔细观察分析，发现转子叶片外包小脚部位和径向面都有许多微振磨损的痕迹，这就表明，叶片在工作状态时，叶片径向面之间，叶片外包小脚与轮缘之间存在较大间隙，叶片径向面之间存在较大间隙叶片材料与叶轮材料线胀系数的差别所致，方面是因为装配时全周过盈量不够，从而使得振动下传至叶根第齿工作面，如果振动起始位臵在叶根第齿工作面，那么轴向频率就有可能与的高频激振频率共振另方面由于间隙偏大，使得叶片在汽流力作用下向背弧倾倒，导致叶根齿靠近内弧部位受力大大增加，而背弧部位叶根齿不起作用，在高频激振的情况下，进而发展出裂纹，这点从断裂叶片的断口分析也得到了应证，断口裂纹是从内弧发生，向背弧方向发展的还有方面，外包小脚与轮缘接触不良，影响到了各工作齿的载荷分配，增大叶根的弯曲应力。综上所述该级叶片的损坏，是设计和装配的综合原因造成的事故，设计振动频率轴向没有调频，是造成此次事故的直接原因。防范措施由于该级叶片处于旋转隔板后面，其具有较为复杂的汽流激振，运行工况极为恶劣，为了增加该级叶片的安全裕度，减小该级叶片的汽流激振力，将旋转隔板的结构进行改造，即将隔板导叶前面的隔板体腔室之间的隔断筋加工掉，使得导叶前面的腔室形成整圈贯通的环形腔室。这样，旋转隔板的调节方式由喷嘴调节变为节流调节，可以大大的改善该级动叶片的工作状况。为进步提高叶片的安全性。
4、用等环节脱节，工作随意性大，特殊工种作业管理不到位，是造成此次事故的间接原因。工作票管理存在漏洞。锅炉区域的全部脚手架搭设仅使用张通用工作票，工作票安全措施失去针对性脱硫塔检查工作危险点分析存在严重漏洞，没有提出可能发生高空坠落这危险点，没有针对高空坠落采取有针对性的防范措施，是造成此次事故的间接原因。防范措施深入持久地开展反违章工作，组织学习集团公司关于开展违章积分管理指导意见和本企业关于违章考核的相关规定，确保各级人员能够熟知反违章具体内容，使各种违章现象在员工中入脑入心。以典型严重违章作为反违章工作的切入点，加强对违章的考核。加强起重架子厂内机械等特殊作业的工作管理，辅助专业与主专业同等对待。要重视对工作负责人的动态培训和考核，提高危险点分析能力，复杂的工作必须由所在工作班的直接上级对危险点分析进行审查把关。司机无证上岗，煤垛坍塌死亡简述年月日，电厂燃料管理部检修工转岗后未取得特种作业操作证驾驶推煤机上煤垛工作时煤垛坍塌，推煤机倾斜翻入煤堆下面，造成死亡。事故经过年月日时分，燃料管理部王死者上班后，从车库将号推煤机开出，到煤垛上对汽车煤进行整形工作。时分，当推煤机行驶到煤垛上部时，因行走太靠煤垛边沿，道路右侧斗轮机侧煤垛坍塌，致使推煤机倾斜翻入煤堆下面，落差约米，推煤机翻倒后，坍塌下来的煤将推煤机埋在下面。正在煤垛下面捡石头的卸煤人员发现情况，立即赶到事故现场进行施救，同时迅速汇报有关人员，由于严重外伤和窒息，经医院抢救无效死亡。事故原因王在未取得特种作业操作证情况下违章驾驶推煤机上煤垛，由于对煤场作业环境和推煤机作业技术不熟悉，驾驶推煤机行驶太靠煤垛边沿推煤机行驶。
5、刘负责在二层提拉引线，工作负责人李在二层监护。按工序，首先拆除安开关至母线刀闸相引线，张葛持从二层顺下的牵引绳呢绒连同接地线登上升降平台，将牵引绳和地线同时捆扎在安开关的相引线上,引线拆下后，在二层的伦刘将引线拉至二层，并固定在二层栏杆上。时分，工作班成员开始拆除安开关至母线刀闸相引线。张葛持从二楼顺下的牵引绳没拿地线上到升降平台上，将牵引绳捆扎在准备拆除的相引线上。时分，葛在拆卸下两条相引磨煤机。时分，炉动作，首出为火检冷却风丧失。立即停运给水泵，调整汽包水位正常。切辅汽至冷再。时分，切厂用至启备变带。时分，汽轮机打闸，发电机逆功率保护动作，启动交流润滑油泵，顶轴油泵。时分，破坏真空汽轮机停机。时分，切断着火区域带电设备及阀门电源。时分，停风烟系统。时分，盘车投运。时分，号发电机由热备转冷备。事故原因机组调试期间曾因发生燃油进入辅汽系统，基建安装单位在环型供油管吹扫阀逆止门前加装了堵板安装工艺不规范。堵板垫子哧开造成漏油，是造成此次事故的直接原因。运行人员对异常分析不到位，事故经验不足，是造成此次事故的间接原因。防范措施将燃油系统阀门垫子改为金属缠绕垫。将供回油环管吹扫截止阀及逆止门割除加堵头。加强运行管理，发现参数异常，及时分析，并对异常参数的设备进行检查。对号炉炉前油系统及供油系统进行排查，对查出的问题进行整改。转子叶片共振动叶断裂停机简述年月日，电厂汽轮发电机组，转子叶片振型共振，导致中压缸第级动叶叶片断裂，造成号发电机组被迫停运。事故经过年月日时分秒，号机瓦方向轴振分别从突升至，方向轴振也有不同程度的升高。集控室内清晰听见机组的振动声，运行人员迅速减少电热负荷。。
6、中距离煤堆边沿应大于米，致使煤垛塌方，推煤机倾斜翻下煤垛，是造成此次事故的直接原因。推煤机管理不严，推煤机钥匙未设专人保管，是造成此次事故的间接原因。斗轮机取煤方式不合理，再加上连续几天汽车进煤明显减少，造成煤垛斗轮机侧形成了米高几十米长近九十度的边坡，是造成此次事故的间接原因。防范措施加强对特种作业人员持证上岗的管理，严禁无证上岗。加强车库和钥匙的管理，杜绝无证人员动用车辆。严格执行煤场管理办法，加强现场的巡视和安全监督，认真落实作业前及作业过程中的检查项目，及时对煤堆整形，杜绝斗轮机将煤堆吃成陡坡。加强生产人员培训，尤其是对各专业高级主管点检员运行人员二次系统管理人员除灰脱硫和煤场作业人员等关键岗位在规章制度理解执行和技术能力提高等方面的培训。提高对现场危险因素辨识的能力。组织全员开展安全隐患排查活动，不论是主厂房主设备还是附属车间辅助设备，不论是本厂职工还是外来人员，认真检查管理制度的执行上是否存在漏洞，监督管理是否留有死角，对查出的问题，有针对性地制定整改措施加以整改。违章抛掷地线，人员电弧灼伤简述年月日，电厂名检修人员在拆除号机组主开关安引线过程中，随意抛掷放静电接地线，导致母线对地线放电，造轻度灼伤，母线停电，运行中的号机组掉闸。事故经过年月日，检修人员开始进行号机组主开关安改造工作系统为双母线接线方式，布臵形式为室内两层上下布臵。层布臵有下母线开关下刀闸等设备，二层布臵上刀闸和上母线。由于该厂高压开关不能满足电网遮断容量要求，按照技改计划对高压开关逐台更换。月日时，在拆除完安套管至至开关引线后，开始拆除开关至上下刀闸引线。工作成员张葛负责在层拆引线，工作成员。
7、时分秒，号机轴振保护动作，高中压主汽门调门中低压回转隔板关闭，本体疏水联动开启，各级抽汽段逆止门电动门联动关闭。润滑油泵顶轴油泵联动运行正常供油压力正常，当机组转速下降至时，机组轴振瓦振迅速增大瓦瓦振分别为，瓦轴振分别为，运行人员立即破坏真空紧急停机，手动打跳汽动给水泵，启动电动给水泵，停运汽动给水泵。时分，机组转速到零，电动盘车盘不动，值长迅速组织人员进行手动盘车依然盘不动。时分，再次启动盘车，盘车电流在之间大幅度摆动，转子仍然盘不动。时分，盘车电流显示最大盘车热偶动作跳闸。后进步组织人力进行盘车，但也盘不动。随即值长与专业技术人员沟通后决定关闭所有汽轮机本体疏水进行焖缸。时分，继续组织人力进行手动盘车，其间又试投盘车进行电动盘车，转子还是未盘动。时分，重新调整顶轴油压，电动启动盘车后仍然无效。时分，进步组织人力盘动转子，转子相位约转动度后卡死，人力再无法盘动。事故发生后，继续执行焖缸措施，运行人员和检修公司每小时进行手动盘动转子。月日时分，能够手动盘动转子，随后值长下令启动盘车，电动盘车正常转子轴晃动盘车电流机组偏心，此后，连续盘车使转子状态参数稳定在轴晃动值为盘车电流，机组偏心正常状态下轴晃动盘车电流机组偏心。月日，号机高压缸温度降至以下，检修公司拆除化妆版及保温。月日，解体瓦，发现浮动油档磨损较大，且上瓦钨金及推力钨金有轻微的划痕和磨损，随后解体中压缸后发现汽轮机中压缸号隔板套卡涩，旋转隔板汽封齿卷出动静连接螺栓及定位销全部断裂，断裂叶片卡在中压缸第级隔板静叶栅与气缸底部，中压缸动叶第级两处叶片断裂，处断在中间，处断在根部。整圈叶片都有不同程度的刮伤且有几片叶片因。
8、碰刮变形严重，级动叶及隔板静叶有不同的碰磨变形和凹坑。事故原因中压第级共片静叶片，经分析旋转隔板结构形式，可能存在的激振力频率是。如果采用第种约束边界切向振型切向振型轴向振型阶扭振振型轴向振型，轴向二阶频率不能避开的激振力频率，有发生共振的可能。通过对拆下叶片的仔细观察分析，发现转子叶片外包小脚部位和径向面都有许多微振磨损的痕迹，这就表明，叶片在工作状态时，叶片径向面之间，叶片外包小脚与轮缘之间存在较大间隙，叶片径向面之间存在较大间隙叶片材料与叶轮材料线胀系数的差别所致，方面是因为装配时全周过盈量不够，从而使得振动下传至叶根第齿工作面，如果振动起始位臵在叶根第齿工作面，那么轴向频率就有可能与的高频激振频率共振另方面由于间隙偏大，使得叶片在汽流力作用下向背弧倾倒，导致叶根齿靠近内弧部位受力大大增加，而背弧部位叶根齿不起作用，在高频激振的情况下，进而发展出裂纹，这点从断裂叶片的断口分析也得到了应证，断口裂纹是从内弧发生，向背弧方向发展的还有方面，外包小脚与轮缘接触不良，影响到了各工作齿的载荷分配，增大叶根的弯曲应力。综上所述该级叶片的损坏，是设计和装配的综合原因造成的事故，设计振动频率轴向没有调频，是造成此次事故的直接原因。防范措施由于该级叶片处于旋转隔板后面，其具有较为复杂的汽流激振，运行工况极为恶劣，为了增加该级叶片的安全裕度，减小该级叶片的汽流激振力，将旋转隔板的结构进行改造，即将隔板导叶前面的隔板体腔室之间的隔断筋加工掉，使得导叶前面的腔室形成整圈贯通的环形腔室。这样，旋转隔板的调节方式由喷嘴调节变为节流调节，可以大大的改善该级动叶片的工作状况。为进步提高叶片的安全性。
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【定稿】中国大唐集团公司事故案例教材（2007年_2010年）管理资料_制度汇编
