1、建筑结构上每升降点不得少于个，灵敏可靠有防尘防污染的措施，并应灵敏可靠和运转自如钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆规格应由计算确定，且不应小于防倾覆装置设置情况防倾覆装置中必须包括导轨和两个以上与导轨连接的可滑动的导向件在防倾导向件的范围内必须设置防倾覆导轨，且必须与竖向主框架可靠连接在升降和使用两种工况下，最上和最下两个导向件之间的最小间距不得小于或架体高度的建筑物障碍清理情况无障碍物阻碍外架的正常升降，架体构架上的连墙杆全部拆除。人员及电气设备情况操作人员经过安全技术交底并持证上岗，运行指挥人员到位，设备工作正常设置专用的开关箱符合规范要求电缆线路完好租赁单位验收意见负责人签章年月日安装单位验收意见负责人签章年月日施工单位验收意见负责人签章年月日监理单位监督验收意见总监理工程师签章年月日津建安施附着式升降脚手架提升下降后验收表第次提升下降。
2、使用两种工况下，最上和最下两个导向件之间的最小间距不得小于或架体高度的应具有防止竖向主框架倾斜的功能应用螺栓与附墙支座连接，其装置与导轨之间的间隙应小于租赁单位验收意见负责人签章年月日安装单位验收意见负责人签章年月日施工单位验收意见负责人签章年月日监理单位监督验收意见总监理工程师签章年月日注本表由施工总包单位填写，监理单位施工总分包单位安装单位各存份。津建安施整体提升模板滑模爬模提升前检查验收表爬升区域第次提升年月日工程名称模板型号爬升前高度施工单位产权编号爬升后高度检查项目检查内容检查情况天气情况不出现强风强雨大雾大雪等天气附墙挂钩支座与建筑物结构单独连接并连接可靠下层附墙装置已拆除预埋椎体与高强螺栓拧紧螺杆露出螺母扣丝电力控制系统漏电保护，错断相保护，接地装置可靠动力照明信号通信正常电缆线路完好油缸油管阀门及油管接头接头连接可靠无。
3、章年月日施工单位验收意见负责人签章年月日监理单位监督验收意见总监理工程师签章年月日注本表由施工单位填报，监理单位施工单位租赁单位安装单位各存份津建安施整体提升模板滑模爬模安装验收表验收日期年月日工程名称型号工程地址机位数量施工单位架体高度安拆单位租赁单位项目验收要求验收结果架体系统架体各部位连接正常牢靠是否有变形现象模板后移装置后移可调齿条装置与架体之间连接是否牢固后移装置是否进退自如附墙装置附墙装置与导轨和主三角架的安装情况爬升装置上换向盒内的承力块的位置是否正确上下换向盒内组装件是否转动灵活定位正确可靠电气控制和液压升降系统电控系统是否工作正常灵敏可靠接线电缆接头是否绝缘可靠液压系统是否工作正常可靠升降平稳二缸同步误差不超过或超载时溢流阀保护，油缸油管破裂时液压锁保护当油缸不同步时可以单独升降个油缸防坠导向防倾装置防坠装置是否每个。
4、验收日期年月日工程名称型号施工地点机位数量施工单位提升下降前高度租赁单位提升下降后高度项目验收标准检查结果竖向主框架相邻竖向主框架的高差防护设施脚手板铺设严密，与墙体无间隙，操作层脚手板应铺满铺牢，孔洞直径小于断点处围护到位，扣件的拧紧力矩为附墙支座使用工况下，附墙支座安装不少于个应将竖向主框架固定于附墙支座上附墙支座应采用锚固螺栓与建筑物连接，受拉螺栓的螺母不得少于两个或采用单螺母加弹簧垫圈防坠落装置防坠落装置应设置在竖向主框架处并附着在建筑结构上每升降点不得少于个，在使用和升降工况下都能起作用防坠落装置与升降设备必须分别独立固定在建筑结构上应具有防尘防污染的措施，并应灵敏可靠和运转自如防倾覆装置中必须包括导轨和两个以上与导轨连接的可滑动的导向件防倾覆设置情况在防倾导向件的范围内必须设置防倾覆导轨，且必须与竖向主框架可靠连接在升降和。
5、合良好，星轮与导轨防坠横杆啮合传动灵敏。电气控制和提升系统电气控制系统电控元器件工作正常灵敏可靠，电气接线牢固电缆接头绝缘可靠，电路漏电和接地保护有效电动葫芦电动葫芦工作正常可靠液压顶升装置液压油无泄漏固定牢固升降平稳，升降同步，工作可靠压力正常。单个油缸可独立升降。模架平台系统超载保护系统超载保护系统灵敏可靠，并自动停机支撑架总成采用销轴连接要插上防脱销，螺栓螺母连接要采用平垫圈弹簧垫圈并连接牢固竖向挂架竖向主框架的安装垂直度为或顶墙件总成螺杆螺母转动灵活机位支承跨度模架平台油缸机位支承跨度直线布置不大于，千斤顶机位直线布置不大于模架平台的悬挑长度工具式架体不得大于水平支承跨度或米模架平台的悬臂高度在爬升和使用工况下，悬臂高度均不得大于工具式架体系统脚手板脚手板整齐规整，满铺铺平铺稳不得有探头板。模架平台外侧防护定型钢网或密目安全网。
6、章年月日津建安施起重吊装作业前安全隐患排查表编号工程名称施工单位施工负责人检查人员序号检查项目检查内容发现问题及处理情况起重机械起重机械安全装置齐全有效起重拔杆组装符合设计要求吊具索具索具安全系数符合要求，无严重磨损吊索规格互相匹配机械性能符合要求作业环境地基承载力满足要求起重机械与架空线路安全距离符合规范要求构件码放不超高，安全稳定安全防护及警戒作业平台及强度护栏高度符合要求上人通道爬梯强度构造符合要求设置警戒区域及标志其它排查人签字年月日时分合格无无此项注对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。津建安施物料提升机安装自检表安装单位盖章备案编号设备型号安装高度生产厂家安装日期工程名称施工单位名称序号检查项目要求检查结果标志标牌备案牌和产品标牌应齐全清晰警示标志应有安全操作规程，设置限载标志和楼层标志基础和围。
7、为架体底部脚手板铺设严密，与墙体无间隙，操作层脚手板应铺满铺牢，孔洞直径小于扣件柠紧力矩附墙支座每个竖向主框架所覆盖的每楼层处应设置道附墙支座使用工况，应将竖向主框架固定于附墙支座上升降工况，附墙支座上设有防倾导向的结构装置附墙支座锚固螺栓与建筑物连接牢固，螺母不少于两个或采用单螺母加弹簧垫圈附墙支座连接处建筑物混凝土强度符合设计要求，不小于架体构造尺寸架高倍层高，架宽架体全高支承跨度支承跨度直线型折线或曲线时，相邻两主框架支撑点处的架体外侧距离水平悬挑长度不大于，且不大于跨度的升降工况上端悬臂高度不大于架体高度，且不大于水平悬挑端以竖向主框架为中心对称斜拉杆水平夹角续表检查项目验收内容和要求检查结果防坠落装置防坠落装置安装在竖向主框架处的建筑结构上，每升降点不得少于个，在使用和升降工况下都能起作用防坠落装置与升降设备分别独立设置在建。
8、型号爬升前高度施工单位产权编号爬升后高度验收项目主要检查内容验收情况附墙挂钩支座与建筑物结构单独连接并连接可靠下层附墙装置已拆除预埋椎体与高强螺栓拧紧螺杆露出螺母扣丝电力控制系统漏电保护错断相保护接地装置可靠动力照明信号通信正常电缆线路完好关闭所有开关，锁定液压位置液压装置油缸油管阀门及油管接头接头连接可靠无漏油现象防坠爬升器与油缸两端采用销接销体齐全导座数量齐全调节装置有效上下防坠爬升器全部调到爬轨档位导轨无变形裂缝等情况架体无倾斜变形单个架体各构件连接是否牢固防倾调节支腿就位平台限重设备正常所有翻板均处于封闭状态挂钩锁定销就位钢丝绳无断股生绣现象绳卡数量齐全牢固可靠安全防护临边防护牢靠钢板网固定密实牢靠租赁单位验收意见负责人签章年月日安装单位验收意见负责人签章年月日施工单位验收意见负责人签章年月日监理单位监督验收意见总监理工程师签。
9、全封闭，可靠固定在架体上模架操作平台密封上层与墙体密封，间隙小于或等于，底层与墙体密封无间隙模架作业层防护作业层平整，外防护网整齐完整模架平台开口处防护有可靠的防止人员及物料坠落的措施架体或提升架垂直偏差平面内，平面外架体或提升架横梁相对标高油缸或千斤顶安装偏差架体平面内，架体平面外检查结论安装负责人签字安装单位技术负责人签字年月日年月日津建安施附着式升降脚手架安装验收表验收日期年月日工程名称型号工程地址机位数量施工单位架体高度安拆单位租赁单位检查项目验收内容和要求检查结果架体结构各杆件的轴线应汇交于节点处，各节点应焊接或螺栓连接相邻竖向主框架的高差桁架上下弦为整根通长杆件，或设置刚性接头腹杆上下弦连接采用焊接或螺栓连接架体构架的立杆底端应放置在上弦节点各轴线的交汇处架体搭设立杆间距小于等于，纵向水平杆的步距小于等于剪刀撑设置水平夹角。
10、机位设置套防坠装置是否灵敏可靠有效防倾装置的导向间隙是否小于租赁单位验收意见负责人签章年月日安装单位验收意见负责人签章年月日施工单位验收意见负责人签章年月日监理单位监督验收意见总监理工程师签章年月日津建安施附着式升降脚手架提升下降前检查验收表第次提升下降验收日期年月日工程名称型号施工地点机位数量施工单位架体高度租赁单位提升下降前高度项目检查标准检查结果混凝土强度支承结构与工程结构连接处混凝土强度达到专项方案计算值且附墙支座设置情况使用工况下，附墙支座不得少于个升降工况，每点位不少于两个附着支座，附着支座上应设有防倾导向的装置附墙支座上应设有完整的防坠防倾导向装置升降装置设置情况升降装置应启动灵敏，运转可靠，电机运转方向正确控制柜工作正常，功能齐备升降设备分别独立固定在建筑结构上防坠落装置设置情况防坠落装置设置在竖向主框架处，并独立固定。
11、筑结构上，防坠落装置有防尘防污染的措施，并灵敏可靠转动自如钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆直径不小于防倾覆装置防倾覆装置的导轨导向件不得少于个，且滑动自如防倾导向范围内应设置防倾覆导轨，且与竖向主框架连接可靠在升降和使用两种工况下，最上和最下两个导向件之间的最小间距不得小于或架体高度的防倾覆装置与导轨间隙小于，与附墙支座连接牢固，同步装置安装齐全，灵敏有效防护设施密目式安全立网规格型号目，张防护钢网完好无破损防护栏杆高度为档脚板高度为架体底层脚手板铺设严密，与墙体无间隙安全使用主电箱应有漏电短路错相断相保护装置电缆在架体上敷设时应穿管走线两步架同时使用时每步架荷载不大于，三步架同时使用时每步架荷载不大于不得利用架体吊运物料支顶模板等物料平台应将其荷载独立传递给工程结构，不得利用架体卸载租赁单位验收意见负责人签章年月日安装单位验收意见负责人签。
12、漏油现象油缸在空载作用下调试同步防坠爬升器与油缸两端采用销接销体齐全导座数量齐全调节装置有效防坠爬升器棘爪处于提升状态导轨无变形裂缝等情况无钢筋铁丝混凝土污染架体无倾斜变形爬升单元之间的连接需断开防倾调节支腿已退出或松动架体上材料设备已清除，满足荷载要求所有翻板均处于翻开状态，不影响爬升架体爬升时无螺杆钢筋头等障碍物挂钩锁定销已拔出钢丝绳无断股生绣现象绳卡数量齐全牢固可靠承载体承载体受力处混凝土强度达到安全防护准备升降的架体下方设置安全警戒线钢板网固定牢靠临边防护完成人员安排由总指挥统指挥分段机位配备足够监控人员非操作人员撤离租赁单位验收意见负责人签章年月日安装单位验收意见负责人签章年月日施工单位验收意见负责人签章年月日监理单位监督验收意见总监理工程师签章年月日津建安施整体提升模板滑模爬模提升后验收表爬升区域第次提升年月日工程名称模板。
参考资料：
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天津市建设工程施工安全资料管理规程(用表)