1、药物，急救设备完好率℅。急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。医院每年不定期开展次以上院前救治演练，如心肺复苏，猝死溺水等急救，取得良好效果。住院科室质量管理医院设有创伤骨科脊柱科手外科关节科骨肿瘤科普通外科内科等住院临床科室。其中重点科室骨科在医疗技术项目方面达到了同行业先进水平，能够完成二级医院般及重点科室项目，并能完成三级医院部分技术项目。在不断提高医疗技术的的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告原因分析，制定有相应的改进措施。医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，科。
2、参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为。传染病和突发公共卫生事件医院严格执行传染病防治法突发公共卫生事件应急条例及相关法律法规规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科门诊。医院制定了突发公卫应急预案，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。医院建立并认真执行预检分诊制度传染病登记报告制度传染病病人转诊制度医院感染管理制度医疗废物处理管理制度不明原因肺炎病例发现会诊报告和防控制度。医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报，无传染病漏报瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为。医院定期开展全员培训，举行了应急演练，并配合相关部门开展流行病学调查检测样。
3、问题及时整改。医院行政管理机构和管理机制医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统协调机制，有协调记录，管理分级护理制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度危重病人抢救制度会诊制度手术分级制度术前讨论制度查对制度病历书写规范与管理制度交接班制度等，有效防范控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断治疗和护理质量。门诊急诊质量管理医院急诊科为设置的级临床科室，设有预检分诊抢救室观察室。人员结构基本合理，℅以上人员相对固定，执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验医学影像放射心超药房服务。单个窗口排。
4、主任和二线负责对术前准备术前诊断鉴别诊断手术适应证指征术式麻醉输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于天。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括诊断名称扼要的住院诊治经过治疗效果出院带药药名剂量用法天数出院注意事项及康复指导等。重症监护室质量管理我院重症监护室设置床位张，有经过专业培训的专职医护人员，配备有呼吸机监护仪微量注射泵除颤仪吸引器等，能满足临床工作需要。转入和转出的标准及各级人员岗位职责明确，对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。麻醉科质量管理我院麻醉科设置人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，。
5、，在职工的思想上牢固树立起了以病员为中心的服务理念，强化了行风建设建立和完善了行风监督网络，充分发挥院内外行风监督员的监督作用，严格执行医务人员五不准，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，民主评议行风工作成效显著。七重视医院文化建设增强医院活力医院文化是医院使命医院精神等凝聚的载体。医院文化的核心是医院理念，共同的医院理念能使不同经历不同背景不同性格的员工达成共识，产生荣誉感责任感使命感，形成合力。为增强职工的责任感使命感，营造勤奋敬业奉献求实创新的良好氛围，医院领导高度重视医院文化建设，每年都举行迎新春职工晚会，参加市局举办的篮球比赛乒乓球比赛唱红歌比赛。融入了我院医务工作者的爱心耐心细心热心诚心责任心和追求向上的精神风范,激励鞭策着我们的医务工作者爱岗敬业无私奉献,找到了医院联系团结职工的纽带，是外塑医。
6、。环境保护与个人防护达到标准。临床药事质量管理医院贯彻落实了药品管理法抗菌药物临床应用指导原则药品不良反应监测管理办法麻醉药品和精神药品管理条例和处方管理办法等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了药品统计报告制度麻醉药品毒性药品及精神药品管理制度处方制定抗菌药物应用管理办法特殊药品管理制度处方权审批制度与程序等管理制度，定期进行处方点评临床合理用药检查病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。建立了以病人为中心的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定落实了药事质量管理规范考核办法并有持续改。
7、士机台，日本岛津胃肠放射线机台，北京光机台，日本奥林巴斯型全自动生化分析仪台，日本希森美康型全自动血凝分析仪台，全自动血球细胞分析仪台，离心机台，钾钠氯分析仪台，尿分析仪台，冷冻切片机台，给氧装置套氧气瓶氧气吸入器，呼吸机台，电动吸引器台，自动洗胃机台，心电图机台，心脏除颤器台，心电监护仪台，多功能抢救床张，万能手术床张，无影灯套，麻醉机台，妇科检查床张裂隙灯台，牙科治疗椅台，牙钻机台，显微镜台，电冰箱台，恒温箱台，石蜡切片机台，敷料柜个，器械柜个，紫外线灯个，高压灭菌设备套。二病房每床单元设备病房每床单元设备床张，床垫条，被子条，褥子条，被套条，床单条，枕芯个，枕套个，床头柜个暖水瓶个。有病员服和床头信号灯。三与开展的诊疗科目相应的其他设备专科设备配备牵引手术床张骨科牵引床张手术显微镜台双极电凝个床旁线机台型臂线机台电子止血带个上下肢。
8、实验室仪器设备运行良好。医学影像质量管理医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价业务查房存在问题反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了放射诊疗管理规定等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。专业设置及其设备设施基本满足临床需要，能提供小时急诊检查服务。检查报告及时准确规范，有审核制度，对的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告分钟，常规影像检查结果报告时间小时，大型影像设备各种造影检查结果报告时间小时。无核医学的放射性药物相机或等的相应质控措施。医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到室患，保护患者隐私。
9、院形象倡导医院文化弘扬主旋律的舆论工具，加强了沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风彩。第三部分医疗机构基本标准自查情况床位设置医院编制床位张，开放床位张，其中创伤骨科张脊柱科张手外科张关节科及骨肿瘤科共张小儿骨科张神经外科张，普通外科张内科张，康复医学科张。二科室设置,临床科室设有创伤骨科手外科脊柱科骨肿瘤科和关节科骨内科和小儿骨科急诊科内科外科普外科及神经外科五官科含眼科耳鼻喉科口腔科门诊妇科门诊二医技科室设有药剂科检验科放射科手术室理疗科消毒供应室病案室病理科营养室血库科与检验科合建。三人员每床配备人员人二病区实际每床配备名护士三有名具有副主任医师以上职称的医师四设备基本设备美国机台，日本纳米彩色超声多普勒诊断设备台，型超声经颅多普勒血流分析仪台，美国型导心电图机台，动态心电工作站台，型三维脑电地形图仪台，新代全能型日本富。
10、队等候人数少于人个别情况除外，等候时间每窗口未超过分钟。医院制定有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有合理检查，合理治疗合理用药的具体监控措施。急诊报告出具时间小于分钟，急诊手术急诊入院转诊流程合理，任何流程过程不超过分钟急诊会诊不超过分钟，平均留观时间不超过小时。院前急救医师护士能在分钟内随救护车及携带车载急救设备器材出车，快速到达现场并开始实施抢救，门诊医生能按规定书写门诊病历。严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度岗位责任制度交接班制度危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩血压计电除颤器气管插管心电图机氧气瓶负压吸引器抢救车心电监护仪呼吸机颈托和铲式担架等紧急设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品急救器材品种齐全符合有效期管理要求。医护人员能够熟练正确使用急救设备和器。
11、功能恢复器个。五制订各项规章制度人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。六注册资金万元。第四部分医院评审自查报告医院管理组织管理依法执业医院严格执行医疗卫生法律法规及规章，严格按照医疗机构执业许可证中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租承包科室，无虚假违法医疗广告。医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律法规规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少次年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律法规规章诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律法规和执行情况检查工作，发现。
12、本采集和症状监测工作。临床检验质量管理医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责传染病疫情报告急诊检验标本接收及处理管理医院感染制度检验质量管理仪器使用校准及维护保养制度试剂管理差错事故登记处理教育培训信息反馈检验报告审核复检与发放实验室记录投诉处理危急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告。全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时准确规范，有审核制度，。
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