1、信息纳入健康档案管理。健康体检表中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训其他医务人员填写。服务要求•八电子健康档案在建立完善信息系统开发信息传输全过程中应遵循国家统相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构跨地域就医行为信息共享。五考核指标•健康档案建档率建档人数辖区内常住居民数。•二电子健康档案建档率建立电子健康档案人数辖区内常住居民数。•三健康档案合格率抽查填写合格档案份数抽查档案总份数。•四健康档案使用率抽查档案中有动态记录档案份数抽查档案总份数。•注有动态记录档案是指年内有符合各项服务规范要求相关服务记录健康档案。几点要求•建立各项工作制度•健康体检设备仪器工具齐全•责任落实到人，每项工作要有专人负责•工作必须做实，不能弄虚作假•每月末报吉林省慢性病病人管理统计表先网上报邮箱，。
2、患者健康管理率年内已管理高血压型糖尿病人数年内辖区内高血压型糖尿病患者总人高血压型糖尿病服务规范大安市疾控中心慢病科服务对象辖区内岁及以上原发性高血压型糖尿病患者。二服务内容筛查对辖区内岁及以上常住居民，首诊时为其测量血压。对工作中发现型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育，建议其每年至少测量次空腹血糖，并接受医务人员健康指导。对第次发现收缩压和或舒张压居民在去除可能引起血压升高因素后预约其复查，非同日次血压高于正常，可初步诊断为高血压建议高危人群每半年至少测量次血压，并接受医务人员生活方式指导。二随访评估对确诊原发性高血压型糖尿病患者，每年要提供至少次面对面随访。•测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压和或舒张压意识改变剧烈头痛或头晕恶心呕吐视力模糊眼痛心悸胸闷喘憋血压高于正常等危急情况之糖尿病患者如出现血糖或血糖收缩压和或舒张压有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸出汗食欲减退恶心呕吐多。
3、体格检查辅助检查和健康指导。•生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康卫生院村卫生室社区卫生服务中心站复诊时，应持居民健康档案信息卡或医疗保健卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新补充相应记录内容。•入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统机构应同时更新电子健康档案。•对于需要转诊会诊服务对象，由接诊医生填写转诊会诊记录。•所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统汇总及时归档。三服务流程略四服务要求•乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心站负责首次建立居民健康档案更新信息保存档案其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总更新至健康档案各级卫生行政部门负责健康档案监督与管理。•二健康档案建立要遵循自愿与引导相结合原则，在使用过程中要注意保护服务对象个人隐私，建立电子健康档案地区，要注意保护信。
4、同时填写纸质报表，加盖公章报疾控中心慢病科•报表数据定要准确•重型精神病患者，评审要马上录入到国家精神病数据管理系统•肿瘤登记报表详细填写患者资料，尽快上报。谢谢•高血压，型糖尿病患者健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访患者，乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心站医务人员应主动与患者联系，保证管理连续性。•二随访包括预约患者到门诊就诊电话追踪和家庭访视等方式。•三乡镇卫生院社区卫生服务中心可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压型糖尿病患者。可参考中国高血压防治指南型糖尿病防治指南对高血压型糖尿病患者进行健康管理。•四发挥中医药在改善临床症状提高生活质量防治并发症中特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。•五加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。•六每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。五考核指标•高血压型糖尿病。
5、高血压型糖尿病服务规范大安市疾控中心慢病科服务对象辖区内岁及以上原发性高血压型糖尿病患者。二服务内容筛查对辖区内岁及以上常住居民，首诊时为其测量血压。对工作中发现的型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量次空腹血糖，并针对具有项及以上高风险人群特征者，应当纳入个体健康管理范围。高风险人群管理基层医疗卫生机构任务。依据上级方案，参与制订辖区高风险人群干预和管理工作计划。为居民提供方便危险因素监测环境和设备条件。多种形式开展群体水平健康教育，宣传危险因素监测方法和高风险及患病状态判断标准，鼓励自我监测危险因素水平。通过各种途径发现慢性病高风险人群，做好建档和随访工作，指导高风险个体进行强化生活方式干预。对辖区慢性病高风险人群干预和管理工作进行评估。个体化生活方式指导干预内容主要包括合理膳食减少钠盐摄入适当活动缓解心理压力避免过量饮酒等老年人健康管理服务规范•服务对象•辖区内岁及以上常。
6、患者，乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心站医务人员应主动与患者联系，保证管理连续性。•二随访包括预约患者到门诊就诊电话追踪和家庭访视等方式。•三乡镇卫生院社区卫生服务中心可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压型糖尿病患者。可参考中国高血压防治指南型糖尿病防治指南对高血压型糖尿病患者进行健康管理。•四发挥中医药在改善临床症状提高生活质量防治并发症中特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。•五加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。•六每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。五考核指标•高血压型糖尿病患者健康管理率年内已管理高血压型糖尿病人数年内辖区内高血压型糖尿病患者总人数。•注辖区高血压患病总人数估算辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率通过当地流行病学调查社区卫生诊断获得或是选用本省区市或全国近期高血压患病率指标。•二高血压型糖尿病患者规范。
7、率年内已管理高血压型糖尿病人数年内辖区内高血压型糖尿病患者总人数。•注辖区高血压患病总人数估算辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率通过当地流行病学调查社区卫生诊断获得或是选用本省区市或全国近期高血压患病率指标。•二高血压型糖尿病患者规范管理率按照规范要求进行高血压型糖尿病患者管理人数年内管理高血压型糖尿病患者人数。•三管理人群血压血糖控制率最近次随访血压达标人数已管理高血压型糖尿病人数。•规范管理次随访次体检档案资料及时更新完整真实高血压分级级别收缩压舒张压正常血压和正常高值和或高血压和或级高血压轻度和或级高血压中度和或级高血压重度和或单纯收缩期高血压和易患高血压高危对象标准•收缩压和或舒张压•肥胖和或腰围男，女•长期膳食高盐。•长期过量饮酒每日饮白酒两•男性岁，更年期后女性•高血压家族史二级亲属。高风险人群健康管理原则为防止或延缓高风险人群发展为慢性病患者，高风险人群需要加强健康管理，定期监测。
8、进目标并在下次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。四健康体检对原发性高血压型糖尿病患者，每年进行次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括体温脉搏呼吸血压身高体重腰围皮肤浅表淋巴结心脏肺部腹部等常规体格检查，并对口腔视力听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。三服务流程辖区内岁及以上常住居民，每年在其第次到乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心站就诊时为其测量血压第次发现收缩压和或舒张压告诉居民要保证每年至少测量次血压若正常，即收缩压且舒张压若高于正常，即收缩压和或舒张压纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高原因，复查非同日次血压高危人群建议其至少每半年测量次血压，并接受医务人员生活方式指导四服务要求•高血压，型糖尿病患者健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访。
9、住居民。二服务内容每年为老年人提供次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估体格检查辅助检查和健康指导。•生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康•高血压，型糖尿病患者健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访患者，乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心站医务人员应主动与患者联系，保证管理连续性。•二随访包括预约患者到门诊就诊电话追踪和家庭访视等方式。•三乡镇卫生院社区卫生服务中心可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压型糖尿病患者。可参考中国高血压防治指南型糖尿病防治指南对高血压型糖尿病患者进行健康管理。•四发挥中医药在改善临床症状提高生活质量防治并发症中特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。•五加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。•六每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。五考核指标•高血压型糖尿病患者健康管理。
10、息系统数据安全。•三乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心站应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案地区应保证居民接受医疗卫生服务信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料连续性。•四统为居民健康档案进行编码，采用位编码制，以国家统行政区划编码为基础，以村居委会为单位，编制居民健康档案唯编码。同时将建档居民身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。服务要求•五按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整真实准确书写规范基础内容无缺失。各类检查报告单据和转会诊相关记录应粘贴留存归档。•六健康档案管理要具有必需档案保管设施设备，按照防盗防晒防高温防火防潮防尘防鼠防虫等要求妥善保管健康档案，指定专兼职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整安全。电子健康档案应有专兼职人员维护。•七积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关。
11、危险因素水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进行药物预防。针对具有任何项高风险人群特征者，可以通过公众群体健康管理，促进其对自身进行动态监测和生活方式自我调整针对具有项及以上高风险人群特征者，应当纳入个体健康管理范围。高风险人群管理基层医疗卫生机构任务。依据上级方案，参与制订辖区高风险人群干预和管理工作计划。为居民提供方便危险因素监测环境和设备条件。多种形式开展群体水平健康教育，宣传危险因素监测方法和高风险及患病状态判断标准，鼓励自我监测危险因素水平。通过各种途径发现慢性病高风险人群，做好建档和随访工作，指导高风险个体进行强化生活方式干预。对辖区慢性病高风险人群干预和管理工作进行评估。个体化生活方式指导干预内容主要包括合理膳食减少钠盐摄入适当活动缓解心理压力避免过量饮酒等老年人健康管理服务规范•服务对象•辖区内岁及以上常住居民。二服务内容每年为老年人提供次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估。
12、饮多尿腹痛有深大呼吸皮肤潮红持续性心动过速须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在周内主动随访转诊情况。•若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间症状。•测量体重心率，计算体质指数，检查足背动脉搏动。•询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病糖尿病吸烟饮酒运动摄盐情况等。•了解患者服药情况。三分类干预对血压控制满意收缩压且舒张压血糖控制满意空腹血糖值，无药物不良反应无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下次随访。对第次出现血压控制不满意，即收缩压和或舒张压，对第次出现空腹血糖控制不满意空腹血糖或药物不良反应患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量更换或增加不同类降压降糖药物，周内随访。对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，建议其转诊到上级医院，周内主动随访转诊情况。对所有患者进行针对性健康教育，与患者起制定生活方式改。
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