1、柳氮磺胺吡啶•剂量每日，肝脏慢乙酰化者只需小剂量，否则会出现明显胃肠道反应。•其它常见副作用包括头晕全身不适等•少见的副作用主要是特异性的超敏反应，且以后忌用•少数男性出现暂时不育症，停药可恢复。•近十年，在治疗的慢作用药中，逐渐增多，而金制剂和青霉胺逐渐减少。抗疟药•包括氯喹和羟氯喹•推荐剂量每日氯喹每日羟氯喹，•起效后逐渐减至维持剂量氯喹或羟氯喹，每周次。•服药前和服药期间需每个月作次眼科检查，若发现视野改变，必须停药。火把花根片与雷公藤多甙•具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具有显著的疗效。•疗效仅次于，比其它慢作用药强。•但也具有性腺抑制的副作用，•其它副作用包括胃肠道反应肝功能损害白细胞下降等。•火把花根片，每次片，每日次•雷公藤多甙，每日，分次口服。环孢霉素•剂量每日，分次口服。•治疗的二线免疫抑制剂或与联合用药。•注意肝肾功能及高血压高尿酸血症高血钾等。。
2、常发生于胃窦部，如发于岁以上的老年病人。也可发生胰腺炎急性胆囊炎缺血性肠炎肠梗塞。肝功能也可有轻度或中度异常。合并有肌肉损害比较多见，患者合并多发性肌炎。甚至出现肌肉无力和肌萎缩。实验室与器械检查类风湿因子乳胶凝集试验目前临床上常用的乳胶凝集试验只显示，滴度∶有临床意义，滴度与诊断的特异性和疾病的严重性有正相关关系。乳胶凝集试验在类风湿关节炎的阳性率，所以临床上阴性不能排除而阳性也不定是类风湿关节炎，因为约的正常人可出现低滴度的阳性，尤其是老年人，其它的风湿病也常出现阳性，如系统性红斑狼疮干燥综合征系统性硬化症混合性结缔组织病等。在判断类风湿关节炎疗效时，滴度下降超过两个倍数级，是治疗有效的指标之。酶联免疫吸附试验和放射免疫试验可分别检测。病人若阴性，病情往往较轻高滴度常提示病情较重常与系统损害和类风湿血管炎有关则与关节炎症的严重程度以及骨质破坏有较强的相关性。炎症。
3、近年上市的萘丁美酮美洛昔康尼美舒利等对作用比较强•特异性抑制剂西尔公司的默沙东公司的类固醇激素•具有较强的抗炎作用，只要正确使用，不但可避免副反应，而且是治疗良药。•进展侵蚀型治疗初期可以用小剂量中效激素。泼尼松每日次，上午时顿服。•激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合使用，作为过度性用药。不合理使用激素•长期大剂量激素，副作用超过病变本身。•全身性使用长效或超长效激素，易导致下丘脑垂体肾上腺皮质轴的过度抑制，使日后减药停药困难。•不合理使用激素包括长时期使用中等以上剂量泼尼松，长时期使用地塞米松，反复肌肉注射泰必治地塞米松保太松康宁克通得宝松利美达松等。甲氨喋呤•推荐治疗剂量每周•已被认同为治疗的线药•采用联合化疗者，常以为基础•治疗初期注意胃肠道反应粘膜糜烂•长期用药注意检测肝功能•少见的副作用肺炎神经系统抑制白细胞下降巨幼细胞性贫血感染等，•补充叶酸可减少副作用。
4、。肺功能检查显示弥散功能障碍。心脏少数病情活动期出现类风湿心包炎，心包液为渗出液也可为血性。心包积液的常规生化和免疫学检查与胸积液相似。类风湿心包炎对激素多有较好的疗效。心肌传导系统心内膜主动脉瓣二尖瓣也可受损冠状动脉及栓通可引起心肌梗塞。肾发生肾脏病变可分为大类原发性包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎系膜性肾小球肾炎最为常见，占肾损害总数的。肾脏淀粉样变继发性药物治疗后引起的，青霉胺金制剂可引起膜性肾小球肾炎，非甾体抗炎药引起肾损害有急性间质性肾炎微小病变型肾病急性肾小管坏死肾乳头坏死坏死性肾血管炎，继发于药物者，停药后常使肾损害症状缓解。其它贫血是关节外最常见的症状，其发病率约为。典型的贫血属慢性疾病性贫血。般为轻度至中度的正细胞性正色素性贫血，贫血程度常与的活动与否有关。缺铁性贫血约占贫血的。消化性溃疡比较多见，可能与长期应用有关。病人有溃疡病。以胃溃疡居多，。
5、症状的作用，因此主张加用慢作用药或免疫抑制剂。本类药物的使用原则应根据治疗目的而选择用量，小量只发挥止痛作用，大量才发挥抗炎作用。应根据病情个体化地选用药物。不应联合并用两种以上。应使用周才能对药效作出评价。环氧化酶存在两个异构体•为构建型，主要合成生理需要的前列腺素，维护自身平衡，如保护胃粘膜，维持肾灌流•属诱导型，主要存在于炎症部位，促进炎症介质前列腺素的合成。•选用对作用较小的药物可减轻胃肠道反应和肾损害。花生四烯酸环氧化酶前列腺素炎症疼痛维护肾及血小板功能保护胃十二指肠粘膜抗炎镇痛胃肠毒性肾毒性作用机制传统的花生四烯酸基础性诱导性胃肠道肾血小板发炎部位巨噬细胞滑膜细胞内皮细胞非甾体抗炎药前列腺素前列腺素环氧化酶有两种异构酶和糖皮质激素封闭的表达特异性抑制剂•抑制剂阿斯匹林消炎痛炎痛喜康等以抑制为主•非选择性抑制剂双氯芬酸，布洛芬等对和的作用相近•选择性抑制剂。
6、•检测血药浓度，双手震颤提示需要减药。•长期用药可出现毛发增多色素沉着容貌改变等。治疗方案•是异质性疾病，治疗必须高度个体化。•良性自限型只需用和或羟氯喹，活动期可加用•进展侵蚀型则需要小剂量激素和其它联合化疗•病情缓解后，根据病人的耐受性，选用种，小剂量长期维持，使疾病长期处于缓解或低活动状态。联合化疗•火把花根片或雷公藤多甙根据我们的经验，这组联合用药具有较好的疗效和较少的副作用，是我们科常用的治疗的方案。类风湿关节炎中山医科大学附属第医院内科风湿免疫专科梁柳琴类风湿关节炎是自身免疫介导的，以侵犯关节滑膜为主要特征的，慢性炎症性系统性结缔组织病。可发生于任何年龄，而以岁的青壮年多见，女性发病率高于男性倍。类风湿关节炎主要累及周围关节，表现为对称性多关节损害，后期出现关节软骨骨质破坏，关节畸形和功能障碍，乃至残废。病因与发病机理病因未明，认为与下列因素有关遗传易感。
7、标血沉反应蛋白滑液检查草黄色，粘性降低，白细胞增高左右，以中性粒细胞为主，纤维蛋白原含量增高，乳酸脱氢酶增高，葡萄糖降低低于血糖的，免疫球蛋白增高，补体低下低于血中补体的。线检查Ⅰ期关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松Ⅱ期关节面软骨破坏关节间隙变窄及模糊Ⅲ期关节面骨质侵蚀性破坏凿骨样损害Ⅳ期关节面融合，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，可伴病理性骨折。表年美国风湿病学会提出类风湿关节炎分标标准晨僵至少持续小时周有个或个以上的关节同时肿胀或有积液。这些关节包括双侧近端指间关节掌指关节腕关节肘关节膝关节踝关节和跖趾关节周掌指关节近端指间关节或腕关节至少有个关节肿胀或有积液周有项所列举的关节中，同时出现对称性肿胀或积液的关节周皮下类风湿结节类风湿因子阳性所用方法在正常人群中的阳性率不超过手和腕的后前位线照片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松。上述项中，符合项可诊断为类风湿关节炎。
8、型。前者易发生于关节隆突部及经常受压处肘部关节鹰嘴突骶部，大小自数毫米到数厘米，个或数个不等，般不引起疼痛，多发生在晚期和有严重的全身症状的患者类风湿血管炎病理上为坏死性血管炎，累及皮肤者临床表现为掌红斑，皮肤的血栓性紫癜及溃疡形成，指端坏死或溃疡，肢端坏疽，雷诺现象等。深部血管炎可累及各个系统。需注意与红斑狼疮系统性硬化症硬皮病混合性结缔组织病等鉴别。胸膜和肺胸腔积液病人有胸积液，为渗出液，富含蛋白，糖含量极低通常或。肺内类风湿结节结节多位于肺外周结节大小不，可呈多发性，也可为单的。少数结节可出现坏死，形成空洞。需注意与肺癌鉴别。间质性肺疾病可伴有间质性肺炎和慢性肺间质纤维化，合并干燥综合征者更常见。表现为活动后气促，逐渐加重，在呼吸道感染时可突然加重，出现呼吸困难，线照片示早期双侧肺底斑片肺泡浸润，续后出现网状或网状结节状阴影。肺功能检查显示弥散功能障碍。心脏少。
9、在诊断时，需了解下列几点上述分类标准中的症状和体征必须持续周以上。对称性多发性关节损害，有其特指的关节界定近端指间掌指指娱乐和或休闲。职业指工作上学持家。治疗目标由于本病的发病机制未明，故尚无根治的方法。当今治疗的目标着重在下列四点缓解或减轻症状，特别是解除关节的疼痛控制或延缓病情的发展，防止骨关节的破坏保持关节的正常活动功能维持正常生活和劳动能力，提高患者的生活质量。其中第点是治疗的关键，若能控制病情的发展，其他三方面都会有相应的改善。类风湿关节炎的内科治疗年代以前，用药混乱，无章可循年代后期形成了金字塔治疗模式年代金字塔被认为是最合理的治疗方案年金字塔治疗模式受到抨击年代，应该早期联合使用慢作用药和免疫抑制剂，已逐渐成为全球风湿病学家的共识。非甾体抗炎药主要是通过消炎镇痛，解除关节疼痛症状但不能控制病情的进展和关节的破坏，不影响患者的免疫学指标本类药仅具有短期减。
10、关节等。•呈对称性多关节炎。•急性发作期，呈现程度不的红肿热痛和功能障碍。•关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈畸形尺侧偏斜钮扣花畸形等。滑膜炎滑膜炎是类风湿关节炎的病理特征，滑膜炎的滑膜肿胀和滑膜腔积液使受累的关节表现为肿胀和疼痛。许多关节炎可出现滑膜炎强直性脊柱炎等血清阴性脊柱关节病血清阴性滑膜炎骨关节炎等。的关节表现有几个具有鉴别诊断意义的特点晨僵的关节炎常常表现为夜间疼痛加重和晨僵现象，活动后症状减轻，这是与骨关节炎鉴别的要点之远端指间关节甚几乎不直接累及远端指间关节，远端指间关节的变形多是由于腱索牵拉所致，而常累及远端指间关节的疾病是骨关节炎和银屑病关节炎中轴关节甚少以累及胸椎腰椎和骶髂关节为主者。关节外表现关节外表现为病情严重或病变活动的征象，有时非常突出，或单独出现或在关节炎之前后出现。类风湿结节病人有类风湿结节，分为浅表结节和深部结节两种。
11、数病情活动期出现类风湿心包炎，心包液为渗出液也可为血性。心包积液的常规生化和免疫学检查与胸积液相似。类风湿心包炎对激素多有较好的疗效。心肌传导系统心内膜主动脉瓣二尖瓣也可受损冠状动脉及栓通可引起心肌梗塞。肾发生肾脏病变可分为大类原发性包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎系膜性肾小球肾炎最为常见，占肾损害总数的。肾脏淀粉样变继发性药物治疗后引起的，青霉胺金制剂可引起膜性肾小球肾炎，非甾体抗炎药引起肾损害有急性间质性肾炎微小病变型肾病急性肾小管坏死肾乳头坏死坏死性肾血管炎，继发于药物者，停药后常使肾损害症状缓解。其它贫血是关节外最常见的症状，其发病率约为。典型的贫血属慢性疾病性贫血。般为轻度至中度的正细胞性正色素性贫血，贫血程度常与的活动与否有关。缺铁性贫血约占贫血的。消化性溃疡比较多见，可能与长期应用有关。病人有溃疡病。以胃溃疡居多，常发生于胃窦部，如发于岁以上的老年病。
12、与相关。分子链的第三高变区氨基酸的排列有关，不同排列还可能影响的严重性和预后。感染因素细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎。病毒的抗原与免疫球蛋白段有交叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关。另外，在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒的蛋白。内分泌因素类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑垂体肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应性迟钝。免疫学异常。临床表现起病方式多数病人为隐匿起病少数以急性的方式起病，还有部分介入两者之间，称为中间型。关节表现滑膜炎疼痛压痛肿胀畸形功能障碍•的靶关节主要侵及周围小关节和大关节，以近端指间关节掌指关节和腕关节最常见，几乎所有病人均或迟或早会累及这三组关节中的至少组，我们将这三组关节称为的靶关节。•其它依次为足肘肩踝膝颈颞颌及髋。
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类风湿关节炎-中山医科大学附属一院PPT课件
