1、离透壁性基底池发病前有颈部外伤或疼痛后组脑神经麻痹小脑脑动静脉畸形脑表面常可见血管性病变硬膜动静脉瘘基底池有颅骨骨折史脊髓周围血管性病变基底池下颈部或背部疼痛放射痛或脊髓功能缺损脓毒性动脉瘤通常位于表面病史，发病前发热或不适垂体卒中常无视神经或动眼神经功能缺损，示腺滥用可卡因基底池或脑表面病史外伤无挫伤基底池或脑表面病史原因不明颅内动脉瘤以动脉瘤的位置分为颈内系占，椎基系占。颅内多发性动脉瘤约占，以两个多见，亦有三个以上者。动脉瘤破裂的危险因素年龄偏大动脉瘤的大小和部位既往发生过由于动脉瘤导致的危险因素增加倍动脉瘤家族史高血压吸烟增加倍中到大量饮酒使用可卡因身材瘦长怀孕以上在怀孕和产后的早期破裂二非动脉瘤性中脑周围出血发生于岁以上，多在岁时发病。的患者症状出现前有大强度的活动。临床头痛发作较瘤性。
2、后立即发生，多在分钟内出现。意识状态出血后早期可发生过性意识障碍，呈现嗜睡昏迷等。局灶性神经功能缺损可有轻度神经功能缺损，包括大脑前中动脉痉挛所致的各种失语意志缺失缄默偏瘫单瘫或偏身感觉障碍等大脑后动脉痉挛极少出现症状。主要症状有发病时间后日出现，最常发生在之间，可持续。极少数以后发生，最长报道。症状再次加重临床症状稳定或好转后，又出现头痛和脑膜刺激征的进行性加重，并有不明原因的高热。意识状态意识呈波动性进行性障碍。如病人可由意识清醒转为嗜睡或昏迷，或由昏迷转清醒后再次昏迷。局灶性神经功能缺损可出现不同程度的神经系统定位体征，如偏瘫偏身感觉障碍失语等。实验室检查颅脑腰穿经颅多普勒超声检查局部血流测定乙酰唑胺试验血管造影诊断在病情稳定或好转后，又发生头痛及脑膜刺激征呈进行性加重，意识清醒转为嗜睡或昏迷，也可呈昏迷后清醒再次昏迷，出现不同程度。
3、脉瘤夹闭术做准备的种方法。脑脊液内分流不宜早做，只有在内科治疗无效或外引流效果不佳而症状持续恶化时，才选择永久性脑脊液内分流，如脑室心房或脑室腹腔分流。但也不能太迟，以防痴呆症状不能逆转。动脉瘤切除术对于巨大动脉瘤压迫并堵塞孔或中导水管而继发阻塞性脑积水者，通过脑血管造影或确定动脉瘤的位置及载瘤动脉后，采用手术治疗，切除巨大动脉瘤，解除脑脊液的梗阻。如以上手术不能施行，可先行脑室分流术，以减轻临床主要症状。但脑室分流术后颅内压降低，可增加动脉瘤破裂机会应予警惕。蛛网膜下腔出血北京世纪坛医院神经外科第部分蛛网膜下腔出血,概述是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。占脑卒中的。病因病因频度显示出血的部位特征性表现动脉瘤破裂基底池或无出血非动脉瘤性中脑周围出血基底池示出血不常见病因动脉夹层分。
4、如果血压控制不良则高血压成为再出血的诱因。诱因剧烈头痛，休息不好，焦虑症状，血压波动过早下床活动用力排便及咳嗽时。另外，血小板凝血酶抗凝血酶临床表现临床特点经治疗后在病情较稳定时，突然出现剧烈头痛，呕吐，烦躁不安等颅内压增高表现，神经功能状态迅速改变，包括出现意识障碍或意识障碍加重，伸性痉挛或姿势是重要的早期体征。眼底出血加重，甚至出现乳头水肿。同时，又出现明显的颈硬及脑膜刺激征阳性。急性期发生“惊厥”常标志着再出血的发。其中氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白并释放氧自由基，也起重要作用。包裹血块压迫血管营养障碍等引致血管壁结构的破坏。血管壁炎症和免疫反应等因素的影响。后由于颅内压增高，临床上过量的脱水治疗而不及时补充血容量也是引起的原因。临床表现早发性脑血管痉挛这种血管痉挛可发生在动脉瘤邻近的动脉主干上，也可扩展至所有的大动脉。发病时间可在。
5、低颅压临床表现无特异性的临床症状和体征。急性脑积水除了剧烈头痛频繁呕吐脑膜刺激征外，常有意识障碍加重等颅内高压表现。尤其在后天内逐渐出现昏迷瞳孔缩小对光反射减弱或消失等病情恶化。慢性者除颅内压增高和意识障碍外，多有精神障碍，表现为表情淡漠反应迟钝定向力下降及智力低下。此外，尚可有综合征，步行障碍和尿失禁等。出现的时间多在后天至数月。诊断治疗内科治疗甘露醇皮质激素利尿剂，醋氮酰胺。脑脊液外引流种必要的抢救措施。但应注意的是引流降低了，提高了动脉瘤的穿膜压力，并对已经破裂的动脉瘤增加了额外的压力，可能由此促发了再出血。指征头痛进行性加剧，有意识障碍Ⅲ级或Ⅳ级虽病情危重但尚能耐受手术者。引流后应尽快夹闭动脉瘤。般认为外引流时脑脊液压力保持在比较安全。急性脑积水应用外引流者，近引流后病情明显好转，虽为姑息疗法，但为安全有效方法，同时为患者早期性动。
6、的局灶体征，如偏瘫失语偏身感觉障碍等，特别是时隐时现者，须怀疑。若并有不明原因的发热血白细胞增多等，特别见于后天，有较大提示的价值。加上腰穿脑脊液无再出血的改变，则可临床诊断。包括脑血管造影等的上述实验室检查，尤其是发现典型的征象，可确诊。治疗的预防血压的管理不要急于治疗动脉瘤破裂后的高血压。对血压极度升高和根据临床体征或实验室检查证据诊断为终末器官功能迅速进行性恶化的患者，似保留抗高血压药为佳。液体的管理对防止血容量下降很重要，而血容量的下降则可能会促成脑缺血的发生。以往都采取限制液体入量的措施。有人建议每天给予生理盐水，除非有即将发生心衰征象的禁忌。通过记录中心静脉压直接测量值应为或肺动脉楔压应维持在来指导液体需求，但经常计算液体平衡是评估应给予多少液体量的主要方法。发热患者应适当增加液体的摄入。钙通道阻滞剂尼莫地平为双氢吡啶类的第二。
7、血管痉挛。都是非对照性的试验。促发再出血过度灌注损伤。目前应视为种严格的实验性方法。总之，预防和治疗目前尚有许多争论和未解决的问题。总的原则是改变血液动力学，维持有效血容量，保持有效脑灌注，防治低钠血症，控制脑水肿，应用钙拮抗剂，具备手术条件者，及早夹闭动脉瘤，清除脑底池积血。第四部分蛛网膜下腔出血后脑积水文献报道多数认为其发生率在左右。等报告例内检查发现发生脑积水，但其中的病人却无脑积水症状。报告脑积水发生率随意识障碍的严重程度而增高嗜睡，浅昏迷，深昏迷。据发生时间可分为急性和慢性脑积水。按脑积水的类型可分为梗阻性和交通性脑积水。病因病理影响因素脑脊液循环障碍脑室积血。动脉瘤的位置前交通动脉和椎基底动脉的动脉瘤出血发生率显著高。巨大动脉瘤的直接压迫多为椎基动脉巨大动脉瘤。抗纤维蛋白溶解药物的使用年龄年龄大。高血压互为因果。低钠血症。
8、后立即发生，多在分钟内出现。意识状态出血后早期可发生过性意识障碍，呈现嗜睡昏迷等。局灶性神经功能缺损可有轻度神经功能缺损，包括大脑前中动脉痉挛所致的各种失语意志缺失缄默偏瘫单瘫或偏身感觉障碍等大脑后动脉痉挛极少出现症状。主要症状有发病时间后日出现，最常发生在之间，可持续。极少数以后发生，最长报道。症状再次加重临床症状稳定或好转后，又出现头痛和脑膜刺激征的进行性加重，并有不明原因的高热。意识状态意识呈波动性进行性障碍。如病人可由意识清醒转为嗜睡或昏迷，或由昏迷转清醒后再次昏迷。局灶性神经功能缺损可出现不同程度的神经系统定位体征，如偏瘫偏身感觉障碍失语等。实验室检查颅脑腰穿经颅多普勒超声检查局部血流测定乙酰唑胺试验血管造影诊断在病情稳定或好转后，又发生头痛及脑膜刺激征呈进行性加重，意识清醒转为嗜睡或昏迷，也可呈昏迷后清醒再次昏迷，出现不同程度。
9、代药物，通过阻止血管平滑肌细胞钙内流来降低频度，另有神经保护作用。随机对照实验评价表明，尼莫地平可减轻继发性缺血的程度，改善的总体结局。尼莫地平适用于脑动脉瘤所致的并发。口服尼莫地平应在出血后的小时内开始，而且应持续应用天，剂量为次，每小时次，口服或胃管注入。最常见的副作用是低血压，其发生率为。临床上拟诊的症人，血压在正常值以上者，推荐应用尼莫地平静注治疗，效果较好，使用时最好以输液泵控制滴速，尽量保持血压在正常范围之内。尼卡地平能降低程度，对总体结局的影响未得到证实。自由基清除剂常用的有大剂量的肾上腺皮质激素，甘露醇等。梯利拉扎属于氨基类固醇类，可抑制铁依赖性脂质过氧化。其对总体结局惟有益的作用见于项单项临床试验的单个亚组,女性对梯利拉扎甲磺酸的敏感性似乎不如男性。依布硒啉通过谷光甘肽过氧化物酶样作用具有抗氧化活性的有机硒化合物，能使后。
10、个月时的结局改善，却不能使迟发性缺血的频度有任何下降。羟自由基清除剂可降低后迟发性脑缺血，但不能改善个月时较差的结局。降钙素基因相关肽是种较强的血管扩张剂，但项随机临床试验中却发现此药无效。鞘内给予重组组织型纤溶酶原激活物溶解脑池内血液凝块，但是，项例患者的临床试验未能表明可降低继发性脑缺血的发生率或改善结局。预防性腔内球囊血管成形术但尚无对照试验支持这观点。早期手术夹闭动脉瘤术中清除脑底池中血块，应用尿激酶或稀释液清洗，术后行脑池引流加药物治疗可防治，并可预防再出血，改善的预后。二的治疗疗法即所谓诱导高血压高容量和血液稀释治疗。危险包括未夹闭动脉瘤的再出血脑水肿加重或梗死区的出血性转化心肌梗死和充血性心力衰竭。动脉内灌注罂粟碱适应证为大脑动脉远端的血管痉挛性狭窄。多数临床研究未设对照组。经腔血管成形术仅几个中心尝试过血管内治疗后有症状。
11、引起的血管变窄。动脉瘤颈或整个囊血栓形成。邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨碍其显影，特别是前交通动脉的动脉瘤。动脉瘤太小，在破裂时被破坏。对直径的动脉瘤检出率可达，但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如对发现血管畸形很有帮助，但因其空间分辨率较差，远不能取代。最近研究表明，每例患者至少发现个动脉瘤的敏感性为，而检测所有动脉瘤的敏感性为，特异性为。敏感性为，与的敏感性相同。具有微侵袭性。静脉增强检查危险对比剂过敏肾功能不全，脱水和糖尿病等。对检查禁忌症的患者，例如装有心脏起搏器颅内强磁性银夹严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋检查。诊断突然发病，有剧烈头痛恶心呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病如呈均匀致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。应常规进行检查证实临床诊断，并进行病因学诊 。
12、断。以下为容易引起临床医师误诊的情况，希望引起高度重视头痛中青年发生率以上，老年儿童仅约。对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛紧张性头痛或与静脉窦有关的头痛呕吐动脉瘤破裂后发生呕吐。如呕吐明显，特别是伴有低热，则易误诊为上感病毒性脑膜炎或胃肠炎等。意识改变或精神症状的患者表现早期精神错乱。若病人意识模糊焦虑不安，而且病史不确切，可误诊为原发性精神病癔病酒精中毒等。颈腰痛如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节炎出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛。脑外伤有意识丧失跌倒及持续脑外伤的病人，诊断不明的几率更高。显示的出血可错误地归因于外伤，也是常见的误诊原因。高血压有些病人患高血压，伴或不伴有意识障碍，如过分关注血压可能误诊为原发性高血压危象。心脏损害高达病人有心律失常，心电图酷似心肌缺血或心肌梗死，而易误诊为原发性心肌病。癫痫约的患者在动脉瘤。
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蛛网膜下腔出血 北京世纪坛医院
