等，软腭运动情况悬壅垂是否居中。
吞咽有无呛咳。
喉发音情况。
颈部是否对称，有无抵抗强直压痛肿块，活动是否受限。
颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。
气管位置是否居中。
甲状腺大小如有肿大应描述其形态硬度压痛，有无结节震颤及杂音。
胸部胸廓是否对称，有无畸形，局部隆起凹陷压痛。
呼吸深度及是否受限。
乳房大小是否有红肿桔皮样外观压痛结节肿块等。
胸壁有无水肿皮下气肿肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。
肺脏望诊呼吸类型胸式或胸腹式活动度两侧对比是否对称呼吸速度和特征肋间隙增宽变窄隆起或凹陷。
触诊语颤摩擦音皮下气肿捻发音。
叩诊叩诊音清音浊音鼓音实音异常者应注明部位。
肺肝浊音界肺下界呼吸时肺下缘移动度。
听诊呼吸音的性质肺泡音支气管肺泡音管性呼吸音强度减低增强消失有无干湿性罗音，语音传导异常。
有无胸膜摩擦音哮鸣音。
心脏望诊心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点范围强度。
触诊心尖搏动的性质及位置最强点，有无震颤或摩擦感部位时间和强度。
叩诊心脏左右浊音界，可用左右第二三四五肋间隙距正中线的距离厘米表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。
如图示右侧肋间左侧ⅡⅢⅣⅤ左锁骨中线距正中线厘米。
听诊心率心律心音增强减弱分裂与的比较额外心音奔马律。
杂音的部位性质心动期间的传导方向何处最响强度。
心包摩擦音心律不齐时应比较心率和脉率。
血管挠动脉脉率节律规则不规则脉搏短拙，奇脉左右，挠动脉搏动的比较，动脉壁的性质紧张度硬度。
股动脉及肱动脉有无枪击音。
周围血管征毛细血管搏动征，射枪音水冲脉动脉异常搏动，氏征杜罗氏征。
腹部望诊对称大小膨隆凹陷呼吸运动皮疹色素条纹疤痕体毛脐疝静脉曲张与其血流方向胃肠蠕动波，腹围测量有腹水或腹部包块时。
触诊腹部柔软紧张有无压痛反跳痛压痛部位及程度，拒按或喜按，有无移动性浊音，包块部位大小形状软硬度压痛移动度。
肝脏大小右叶可在右锁骨中线上，从肋缘至肝下缘之距离以厘米表示之质地柔软中等硬坚硬边缘钝或锐压痛。
表面光滑与否，有无结节，如有腹水扪诊不满意时，可用浮沉法探知其大小。
胆囊可否触及大小形态压痛。
脾脏可否触及其大小硬度压痛表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，应以图示，并记录以下三条线第线是左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离第二线是线，是自锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖最远的边缘之距离第三线是，是脾的最右缘至脐或正中线之水平距离，脾右缘过脐者记为正数，未过脐者记为负数，尚需注意其硬度表面光滑度及触痛等。
肾脏双手触诊肾的大小硬度压痛移动度。
膀胱膨胀者记其上界，输尿管有无压痛点。
叩诊鼓音肝脾浊音界上界以肋间计下界以厘米计，有无移动性浊音肾区叩击痛。
听诊肠鸣音正常增强减弱消失有无气过水声血管杂音，并记录其部位及性质等。
直肠肛门有无肛裂痔疮脱肛肛瘘溃疡湿疣等，必要时进行直肠指检狭窄包块压痛前列腺肿大及压痛，或肛门镜检查。
外生殖器根据病情需要检查。
脊柱有无畸形，如侧突前突后突有无强直叩压痛，运动度是否受限脊柱两侧肌肉有无紧张压痛。
四肢有无畸形，如杵状指，指或趾畸形，四肢肌力肌张力如何有无压痛有无外伤骨折肌萎缩。
关节有无红肿热痛压痛积液脱臼活动度如何有无畸形强直，下肢有无水肿静脉曲张溃疡斑痕橡皮腿等。
神经系统生理反射浅反射腹壁反射跖反射提睾反射深反射肱二头肌反射肱三头肌反射挠骨膜反射膝踺反射及跟踺反射病理反射氏征氏征氏征氏征。
脑膜刺激征颈项强直氏征征。
氏征专科检查除小儿内科和内科系统外，其他专科均应书写专科检查。
主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查相应项目不必重复书写，只写见ⅹⅹ专科情况。
实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期。
血尿粪三大常规及其他实验室检查结果。
各专科专病及各种术前常规检查项目等如果系其他医院所作检查，应注明医院名称及检查日期。
病历摘要简明扼要高度概括病史要点，体格检查实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别诊断意义的阴性结果，字数以为宜。
基本内容患者姓名，性别，年龄，职业。
主诉及入院时间和方式。
现病史概括包括主要症状特点，疾病发展经过，有鉴别意义的阴性症状。
简介既往史个人史家族史无特殊。
主要体征项目应该有生命征，心肺腹部检查中的望触扣听诊内容，全部阳性体征及有重要鉴别意义的阴性体征。
实验室检查及器械检查主要报告阳性结果。
诊断诊断名称正确，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。
诊断应尽可能包括病因诊断病理解剖诊断和功能诊断，对时难以肯定的诊断，可以在病名后加。
或在待查后面按照诊断可能性大小提出几个疾病，例如腹水原因待查结核性腹膜炎肝硬化。
完整大病历由实习生完成性组织细胞病等血液病诊断。
诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤淋巴瘤骨髓转移肿瘤等。
寄生虫病检查，如找疟原虫黑热病病原体等。
骨髓液的细菌培养。
禁忌证血友病患者禁做骨髓穿刺。
有出血倾向患者，操作时应谨慎。
准备工作器械准备骨髓穿刺包无菌手套治疗盘碘酒乙醇棉签胶布局部麻醉药等玻片及推片需做细菌培养者准备培养基。
操作方法穿刺部位骼前上棘穿刺点，位于骼前上棘后处骼后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出处胸骨穿刺点，位于胸骨柄或胸骨体相当于第肋间处④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。
胸骨或骼前上棘穿刺时，患者取仰卧位腰椎棘突穿刺时，取坐位或俯卧位髂后上棘穿刺取俯卧位或侧卧位。
常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用利多卡因自穿刺点皮肤到骨膜做局部浸润麻醉。
将骨穿针固定器固定在距针头处，左手将穿刺部位的皮肤拉紧并固定，右手持针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成度角刺入，当穿刺针头接触骨质后，旋转针体并向前推进，当穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示针尖进人骨髓腔。
拔出针芯，接干燥注射器，抽吸骨髓液，滴在载玻片上，快速推片，制作骨髓液涂片。
如做骨髓培养，需在留取骨髓涂片标本后再抽，两者不可并作次抽取。
术毕插上针芯起拔针，覆盖消毒纱布，并按压，用胶布固定。
注意事项术前做出血时间和凝血时间测定，有出血倾向时应特别注意。
穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。
穿刺针头进人骨质后避免大摆动，以免折断穿刺针。
骨髓液抽出后立即涂片，避免凝固。
局部麻醉药般使用利多卡因如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。
腰椎穿刺术适应证脑和脊髓炎症性病变的诊断。
脑和脊髓血管性病变的诊断。
区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。
气脑造影和脊髓碘油造影。
早期颅内高压的诊断性穿刺。
鞘内给药。
腰椎麻醉。
禁忌症颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变。
脑疝或疑有脑疝者。
腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。
休克衰竭或濒危状态。
准备工作器械准备腰椎穿刺包无菌手套闭式测压管或玻璃测压管治疗盘消毒液棉签胶布局部麻醉药等试管，需做细菌培养者准备培养基酒精灯。
如需鞘内给药，应准备好所需药品。
操作方法嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头屈伏，屈髋抱膝，使脊柱尽量后凸，以增宽椎间隙。
常选髂后上棘连线与后正中线的交汇处，相当于第腰椎棘突间隙为穿刺点。
常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用利多卡因自穿刺点皮肤到椎间韧带做局部麻醉。
术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持针以垂直背部针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，进针，儿童。
当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。
缓慢拔出针芯，可见脑脊液流出。
接测压表或测压管，测量脑脊液压力正常或滴。
移去测压器，分管收集脑脊液送检。
术毕将针芯插入后起拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。
嘱患者去枕平卧。
注意事项穿刺时患者如出现呼吸脉搏面色异常等症状时，立即停止操作，并做相应处理。
试验可了解蛛网膜下腔有无阻塞，即在初测压后，由助手先压迫侧颈静脉约，再压另侧，最后同时按压双侧颈静脉。
正常压迫颈静脉后，压力立即迅速升高倍左右，解除压迫后，迅速降至原水平，为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅若压迫颈静脉后，脑脊液压不升高，为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示不完全阻塞。
颅压增高者禁做此项试验。
鞘内给药时，先放出等量脑脊液，再注入药物。
局部麻醉药般使用利多卡因如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。
心电图检查适应证对各种心血管疾病特别是对心律失常和心肌梗死的诊断和鉴别诊断。
帮助了解些药物如洋地黄奎尼丁等和电解质紊乱对心肌的作用。
心电监护用于危重病人的抢救。
手术前的常规检查。
般健康体检。
禁忌症无禁忌症。
准备工作向患者说明检查目的。
器械准备心电图机心电图记录纸检查床酒精棉球夹酒精棉球用的止血钳。
操作方法体位嘱患者平静仰卧床上，暴露小腿和前臂。
导联连接用酒精棉球消毒湿润安放电极的部位。
正确连接各导联。
心电图描记输入病人性别年龄等。
观察心电图波形是否平稳，有无干扰。
待波形稳定后即可记录。
常规导联应包括ⅠⅡⅢ共个导联。
还应根据临床需要和心电图变化决定描记时间的长短和是否加做导联。
描记完毕后应马上在心电图记录纸上注明姓名科室等。
然后结合临床进行分析，出具检查报告结果。
注意事项必须用校检合格性能良好的心电图机进行检查。
为避免交流电和外来电的干扰，心电图机附近不宜有大型的带电设备。
尊重病人的隐私，保证检查环境的私密性。
室内温度适中，以避免肌肉震颤而引起伪差。
为避免基线漂移，描图时，病人不宜说话移动肢体及过度呼吸。
医科大学附属医院内科临床技能操作手册病历书写的基本要求„„„„„„„„„„„„„完整病历书写的格式与内容„„„„„„„„„„全身体格检查顺序及内容„„„„„„„„„„„体格检查规范化操作要点„„„„„„„„„„„心肺复苏„„„„„„„„„„„„„„„胸膜腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„腹腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„骨髓穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„腰椎穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„心电图检查„„„„„„„„„„„„„„„„„病历书写的基本要求内容应真实及时和完整。
内容的真实来源于认真而仔细的问诊，全面而细致的体检，辨正而客观地分析，和正确而科学地判断。
格式要规范，描述要精练，用词要恰当。
病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征疾病名称药物名称等可以使用外文患者诉及的既往疾病名称和手术名称应加引号各种表格栏内必须按项认真填写，无内容
【定稿】XX医科大学附属医院内科临床技能操作手册_全套完整
