1、重度瓣膜狭窄主动脉夹层心包填塞急性舒张期心衰急性左心衰的病理生理学机制急性心肌损伤或坏死血流动力学障碍神经内分泌激活心肾综合症临床表现基础心血管疾病的病史及表现大多数患者存在各种基础心脏病病史,因此会出现相应的临床表现老年人冠心病高血压瓣膜退行性变年轻人风心病扩张型心肌病急性重症心肌炎急性心衰常见诱因慢性心衰药物治疗缺乏依从性高心排血量综合症如甲亢心脏容量超负荷应用负性肌力药物严重感染应用药物严重颅脑损害及剧烈精神心理波动无症状心肌缺血大手术后老年性舒张功能减退肾功能减退吸毒急性心律失常酗酒支气管哮喘发作嗜铬细胞瘤肺栓塞临床表现早期表现原本心功能正常的患者出现活动耐量下降心率增快疲乏,之后逐渐出现劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难,查体发现肺部罗音,可有奔马律肺水肿突发的严重呼吸困难端坐呼吸咯粉红色泡沫痰呼吸急促两肺遍布。

2、法,适用于般的门诊和住院患者末梢循环的望诊及肺部听诊三种分级法均为Ⅰ级最轻,Ⅳ级最重急性左心衰竭的监测方法无创性监测Ⅰ类,级•所有急性心衰患者都应持续测量体温心率呼吸频率血压心电图和血氧保护度血流动力学监测•适应症血流动力学状态不稳定病情严重且治疗效果不理想的患者如肺水肿心源性休克•方法床旁漂浮导管Ⅰ类,级右房压力热稀释法。外周动脉插管Ⅱ,级持续动脉血压监测。肺动脉插管Ⅱ,级不常规应用。急性左心衰的诊断步骤及鉴别诊断其他原因引起的呼吸困难支气管哮喘发作哮喘持续状态急性大块肺栓塞肺炎严重的伴感染等非心源性肺水肿非心源性休克鉴别诊断急性右心衰竭的病因及诊断急性右心室梗死心梗时出现段压低,应考虑右心室后壁梗死,下壁段抬高心梗伴血流动力学障碍应看导联。右心梗伴右心衰的典型症状为低血压颈静脉充盈及肺部呼吸音清晰地三联征大面积肺栓塞典型。

3、衰竭急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降肺循环压力突然升高周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合症急性右心衰竭指些原因引起的右心室收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重,从而引起右心排血量急剧减低的临床综合症中华心血管病杂志年月第卷第期流行病学美国过去十年因急性心衰就诊急诊的患者高达万人次•大部分为慢性心衰急性发作•小部分为首发心衰中国家医院三个时间段回顾性分析心衰占住院心血管病患者的主要病因为冠心病风心病及高血压中华心血管病杂志年月第卷第期急性左心衰的常见病因慢性心衰急性加重心肌急性坏死和或损伤急性冠脉综合症急性重症心肌炎围生期心肌病药物所致的心肌损伤及坏死急性血流动力学障碍严重瓣膜反流高血压危象。

4、发作用机制通过正压通气改善呼吸状况，减轻肺水肿，纠正低氧及潴留适用患者呼吸微弱及呼吸道分泌物多有创通气心肺复苏时严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善出现明显呼吸性代谢性酸中毒伴意识障碍非药物治疗血液净化治疗机制维持水电平衡，清除尿毒症毒素细胞因子炎症介质等适应症高容量负荷状态对利尿剂抵抗伴临床症状如神志障碍肌张力下降等的低钠血症血或有其他急诊透析指征不良反应生物不相容出血凝血血管通路相关并发症感染等急性右心衰竭的治疗右心梗伴右心衰扩容在监测中心静脉压的基础上首要治疗是大量补液可使用生理盐水代血浆或低分子右旋糖标准,补液量充分补液后血压仍低可使用多巴胺或多巴酚丁胺,动脉血压不低时可使用血管扩张药禁用利尿剂吗啡及硝酸酯如右心梗合并左心梗不宜盲目扩容以免肺水肿,如左心室严重障碍合并升高,不宜使用硝普钠,应使用急性右心衰竭的治疗。

5、过,静脉血回心受阻吸氧做好救治的准备静脉通路深静脉臵管监护等饮食避免饱食少量多餐使用襻利尿剂时避免过度限摄入出入量严格控制入量及输液速度无低血容量因素每日入量控制,负平衡严重肺水肿负平衡水肿消退后逐渐减少负平衡,直至出入量相等警惕电解质紊乱急性左心衰的药物治疗镇静剂吗啡Ⅱ,级吗啡缓慢静注潴留者不宜应用,伴明显和持续低血压休克意识障碍及禁用老年人慎用或减量哌替啶支气管解痉剂Ⅱ,级氨茶碱静注或静点二羟丙茶碱静点不宜用于冠心病所致的急性心衰Ⅱ,级不宜用于心动过速心律失常患者药物治疗利尿剂Ⅰ类,级指征急性心衰伴肺体循环明显淤血及容量负荷过重患者用法用量襻利尿剂首选,呋塞米静推,之后,前不超过,前不超过噻嗪类保钾利尿剂辅助替代或联合治疗螺内酯注意事项低血压低钾血症或酸中毒不宜应用长期使用注意低钾低。

6、血减轻尽快停用药物的剂量及静脉速度要根据症状调整,强调个体化治疗此类药物可能诱发病理生理反应如心肌损伤或靶器官损害,应警惕血压正常且无灌注不足表现的急性心衰患者不宜使用注意急性心衰非药物治疗是种经临床研究证实的有效改善心肌灌注降低心肌耗氧量且增加的治疗手段适应症Ⅰ类，级急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克，不能由药物纠正伴血流动力学障碍的严重冠心病心肌缺血伴顽固性肺水肿禁忌症严重外周血管疾病主动脉瘤主动脉瓣关闭不全活动性出血或其他抗凝禁忌症严重血小板缺乏撤除急性心衰患者血流动力学稳定后，参考指征尿量血管活性药物减量而血压恢复良好呼吸稳定，动脉血气正常降低反搏频率时血流动力学参数仍稳定非药物治疗机械通气指征出现心跳呼吸骤停进行心肺复苏合并Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭分类无创通气特点无需气管插管，经口鼻面罩给氧，患者自主呼吸触。

7、表现为突发呼吸困难剧烈胸痛伴濒死感,还有咳嗽咯血痰发绀皮肤湿冷休克及晕厥。伴颈动脉怒张肝肿大肺梗死区呼吸音减低,肺动脉瓣区杂音。右心瓣膜病主要为右心衰竭的临床表现,有颈静脉充盈下肢水肿肝淤血等。急性心衰的治疗临床评估基础心血管疾病急性心衰发作的诱因病情的严重程度及分级,估计预后治疗的效果治疗目标控制基础病因,纠正诱因高血压感染心律失常心肌缺血低血糖贫血等缓解心衰症状低氧和呼吸困难胸痛及焦虑支气管痉挛肺淤血急性心衰治疗治疗目标续稳定血流动力学,维持收缩压纠正水电紊乱,维持酸碱平衡保护重要脏器如肺肾肝及大脑,防治功能损害降低死亡风险,改善近期及远期预后急性心衰的般处理体位半卧或端坐位,减少回心血量四肢交换加压四肢轮流绑止血带及血压计袖带,同时间只绑三肢,每放松肢,血压计袖带压力较舒张压低,以保证动脉血流正常。

8、急性大块肺栓塞合并急性右心衰竭止痛吗啡或哌替啶吸氧溶栓尿激酶或,之后续以肝素静滴,使延长为倍之后改华法林口服介入外科治疗肺动脉造影证实主干大分支栓塞,内科治疗无效的危重患者右心瓣膜病所致急性右心衰利尿剂,但警惕利尿过度基础瓣膜病参照相应指南基础病处理缺血性心脏病诊断病史心电图心肌酶,必要超声心动图病因治疗抗血小板阿司匹林氯吡格雷强化抗血小板治疗非口服阿司匹林抗凝治疗肝素或低分子肝素改善心肌缺血口服静脉硝酸酯他汀类药物在积极控制心衰的基础上谨慎口服静脉使用段抬高性心梗早期接受介入溶栓治疗纠正急性肺水肿呼吸衰竭低血压休克患者早期使用等支持治疗高血压导致急性心衰临床特点血压高,心衰发展迅速,正常,胸片正常或呈间质性水肿处理要点把握降压速度心衰较轻之内血压逐渐降至正常病情重肺水肿患者内平均动脉压降低。

9、最轻,Ⅳ级最重急性左心衰竭的监测方法无创性监测Ⅰ类,级•所有急性心衰患者都应持续测量体温心率呼吸频率血压心电图和血氧保护度血流动力学监测•适应症血流动力学状态不稳定病情严重且治疗效果不理想的患者如肺水肿心源性休克•方法床旁漂浮导管Ⅰ类,级右房压力热稀释法。外周动脉插管Ⅱ,级持续动脉血压监测。肺动脉插管Ⅱ,级不常规应用。急性左心衰的诊断步骤及鉴别诊断其他原因引起的呼吸困难支气管哮喘发作哮喘持续状态急性大块肺栓塞肺炎严重的伴感染等非心源性肺水肿非心源性休克鉴别诊断急性右心衰竭的病因及诊断急性右心室梗死心梗时出现段压低,应考虑右心室后壁梗死,下壁段抬高心梗伴血流动力学障碍应看导联。右心梗伴右心衰的典型症状为低血压颈静脉充盈及肺部呼吸音清晰地三联征大面积肺栓塞典型表现为突发呼吸困难剧烈胸痛伴濒死感,还有咳嗽咯血痰发绀皮肤湿冷休克及晕。

10、湿罗音心源性休克持续低血压组织低灌注状态皮肤花斑少尿或无尿意识障碍血流动力学障碍,•低氧血症及代谢性酸中毒实验室检查心电图心率节律缺血胸片肺淤血肺水肿心脏大小其他基础病超声心动图瓣膜情况心室大小及室壁厚度室壁运动动脉血气分析血常规生化心衰标志物及心肌坏死标志物肌红蛋白心衰标志物的临床意义诊断或可除外心衰,阳性预测值心衰危险分层有心衰表现水平增高的患者属于高危患者评估心衰的预后临床过程中如持续升高,说明预后不良急性左心衰竭严重程度分级方法适用于患者分级依据法急性心肌梗死患者临床及血流动力学状态法急性心梗或其他原因所致的急性心衰,适用于心脏监护室重症监护室及有血流动力学监测条件的病房手术室内血流动力学指标如及外周组织低灌注状态临床程度分级同法,适用于般的门诊和住院患者末梢循环的望诊及肺部听诊三种分级法均为Ⅰ。

11、及低血压根据尿量及症状调整剂量血管扩张药物指征用于心衰早期可安全使用在慎用禁用机制降低左右心室充盈压及全身血管阻力,减轻心脏负荷肌缺血出现胸痛使用的患者不建议使用多巴胺及多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂Ⅱ,级米力农,首剂静注,继静滴氨力农首剂静注,继静滴常见不良反应有低血压及心律失常正性肌力药物左西孟坦Ⅱ,级钙增敏剂,通过结合心肌细胞上的肌钙蛋白促进心肌收缩,还通过介导敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应此药可用于应用的患者,不增加冠心病患者病死率本药可显著增加,降低及血管阻力用法首剂静注,继以静滴,可酌情减量或加倍患者不需使用负荷剂量,直接用维持剂量正性肌力药物的使用注意正性肌力药物使用注意事项不能仅根据次血压值,根据临床情况综合判断是否存在组织低灌注血压降低伴或低灌注时尽早应用,灌注恢复和或。

12、至降至正常优先考虑静脉硝酸甘油或硝普钠,呋塞米用于辅助治疗,乌拉地尔适用于基础心率较快患者急性重症心肌炎本病又称为爆发性心肌炎,多由病毒所致,因广泛性心肌损害引起泵衰竭,可出现急性肺水肿心源性休克或恶性心律失常,死因多为泵衰竭及恶性心律失常心肌损伤标志物及心衰生物学标志物有助于确诊。处理要点积极处理急性心衰低氧肺水肿心源性休克药物治疗糖皮质激素干扰素和黄芪注射液青霉素非药物治疗起搏器心室辅助装臵血液净化急性心衰诊断及治疗指南本指南中的循证证据分级标准推荐类别Ⅰ类已证实的和或致认为有益和有效Ⅱ类疗效的证据尚不致或有争议Ⅱ相关证据倾向为有效Ⅱ证据尚不充分Ⅲ类已证实或致认为无用和无效证据水平分级级证据来自多项或多项荟萃分析级证据来自单项或非随机研究级证据来自小型研究或专家共识中华心血管病杂志年月第卷第期急性心衰定义急性左。

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