（CPB下瓣膜置换同期行心房纤颤单极冲洗式射频消融的疗效分析）

近年来利用新发展的技术手段也开始从不同角度探寻心房纤颤发生的电生理病理生理遗传及分子生物学机制。

有研究表明心房组织的解剖重构和电重构均参与了心房纤颤的发生和维持。

术前复查心脏彩超中提示全组例患者中二尖瓣都有中重度病变，其中二尖瓣狭窄并关闭不全者例占，单纯二尖瓣狭窄者例占，单纯二尖瓣关闭不全者例占。

分析原因可能与二尖瓣病变致左心房明显扩大，导致心房结构重构和电重构有关。

心肌间质纤维化导致心房结构重构是个缓慢过程，这种由心脏瓣膜病发病导致心房纤颤有较长病史可以证实。

心房纤颤与心房血栓的关系心脏瓣膜病中二尖瓣病变容易导致心房纤颤发生，而心房纤颤又容易促使心房血栓的形成，尤其是左心房血栓的形成，倘若心房血栓旦形成并脱落容易导致体循环栓塞等并发症。

国外学者报道风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄者并发左心房血栓的发生率约为，而合并慢性心房纤颤时左心房血栓的发生率约为，主要原因是心房纤颤引起左心房收缩功能降低或丧失，引起左心房血流动力学改变如血流缓慢淤滞等，激活血小板功能，造成血栓前状态的分子标记物如血浆中凝血酶复合物二聚体等增加，使血栓发生率明显增加。

本组例心脏瓣膜病合并心房纤颤患者术中明确左心房血栓例，发病率，其术前心脏彩超提示合并二尖瓣中重度病变例，其中单纯二尖瓣狭窄者例，二尖瓣狭窄合并关闭不全者例。

两组差异较为明显，这可能是由于二尖瓣狭窄合并关闭不全时，因合并二尖瓣关闭不全导致血液反流速度较快，改变了血液淤滞状态不易形成血栓有关。

曾经左心耳被通常认为是种无关紧要的心脏结构部分，而现在则被认为与些疾病过程的发生发展有着重要的联系，左房血栓多发于左心耳已经是被公认的事实，国内有报道称非瓣膜性房颤的患者二尖瓣狭窄合并房颤的患者左房血栓的发生率分别会高达倍倍，而且分别有的血栓位于左心耳处，本组例左房血栓术中证实血栓位于左心耳者有例，占。

左心耳是左房的小的肌性的延伸，位于左肺静脉旁，它在左房室沟的前侧方，为左房的盲端，靠近左冠状动脉回旋支。

左心耳形态结构狭长，呈钩状，位置较低，与左房主腔连接处较窄。

左心耳被认为具有定的收缩功能，类似左心房体部，左心耳可以收缩增加左房排血量缓解左心房压力，从而保证对左心室充盈。

而当心房发生纤颤时左心耳入口明显增宽，并且导致房室传导不协调，使心脏失去有效规律收缩导致左心耳壁的内向运动不足，影响左心耳排空，导致左心耳血流缓慢淤滞，从而容易导致血栓易在左心耳处形成。

本组中例行心脏瓣脑梗塞，住院给予抗血小板改善循环等对症治疗后例患者痊愈，另例患者出现侧肢体功能障碍行射频消融组中患者术后未出现因射频消融导致心脏破裂冠状动脉损伤Ⅲ房室传导阻滞或者需要安装永久起搏器等并发症发生。

出院后通过门诊和或电话随访，随访结果同期行射频消融手术组术后月年随访窦性心律转复率为例而未行射频消融手术组术后月年的窦性心律转复率仅为例。

综合上述，左心房改良迷宫单极冲洗式射频消融术治疗心房纤颤疗效较为突出，该方法具有简易安全成功率高等优点，并且减少手术并发症及危险性，近期有显著治疗疗效，但是需观察远期疗效。

通过众多文献可了解心脏瓣膜病变合并心房纤颤患者同期行瓣膜置换术和射频消融术后患者心房纤颤复发的危险因素众多，其中目前比较认可的因素包括年龄心房纤颤病史及左房内径等。

通过本组心脏直视下行心脏瓣膜置换同期行左心房改良迷宫单极冲洗式射频消融的例患者术前心脏彩超检查左心房内径大小房颤病史，与术后随访窦性心律转复率结果，可发现左心房内径越大房颤病史越长年龄越大患者行换瓣同期行左心房改良迷宫单极冲洗式射频消融后手术效果可能越差，行单极射频消融组中左房内径左房内径的病例中窦性心律转复率分别为例，例行单极射频消融组中年龄大岁患者窦性心律转复率为例岁患者窦性心律转复率为例射频消融组中房颤病史个月患者窦性心律转复率为例，房颤病史个月患者窦性心律转复率为例射频消融组中有左房血栓者转复率为例，左心房无血栓者转复率为例。

导致上述结果原因可能与心房解剖重构及心房电重构有关。

国外学者等通过建立慢性狗房颤模型结合超声多普勒检查，发现持续性单纯房颤可造成左右心房明显增大，心肌纤维排列紊乱肌纤维溶解肌质膜崩解线粒体增大及糖元积累等变化是心房病理的主要表现，将这种心房形态结构的改变称为即心房解剖重构。

心房电重构是指心房纤颤的时间越长心房不应期越短心房颤动波长缩短越明显，心房内折返环越小，导致消融手术路线打断心房内所有折返环的机会越小。

因此，心脏病瓣膜病合并持续性心房纤颤患者的心房扩大不仅仅是瓣膜病疾病本身因素导致，慢性房颤因素可能也参与其中促使心房结构重建，扩大的心房可使折返易于发生和维持心房纤颤。

第五章结论单极冲洗式射频消融行左心房改良迷宫治疗心脏瓣膜病合并心房纤颤患者，具有安全性高成功率高手术并发症和危险性较低，该手术方式早期窦性心律转复率高疗效较好，有推广价值。

但是仍然需要临床上观察远期疗效。

瓣膜病合并心房纤颤患者年龄房颤病史左房有无血栓及术前左心房内径会影响下瓣膜置换同期行单极冲洗式射频消融患者术后维持窦性心律的疗效。

膜置换同期行单极冲洗式射频消融术患者中左心房有血栓者转复率为例，左心房无血栓者转复率为例。

考虑导致这结果主要原因是左心耳血栓机化导致左心房壁纤维化增生增厚，参与了心房结构重构同时影响射频消融的透壁性。

术中射频消融治疗房颤应注意的问题及发症的预防自从提出迷宫术以来，国内相继报道在心脏直视下行心脏瓣膜手术同时应用射频消融技术行改良迷宫术治疗心房纤颤取得的疗效较为可观。

这种手术方式使患者心脏创伤减小，手术出血量明显减少手术时间明显缩短，并且降低了术后低心排血栓形成和心包填塞等并发症的发生概率。

有研究表明多数慢性心房纤颤患者心房发生了重构，使心房内允许存在的折返环数量增加折返环还变小，导致已行射频消融改良迷宫手术患者术后心房内仍存在发生折返的可能性，这种改变随心房纤颤患者病史延长心房解剖结构变化的加重而加重。

心房越大被分割发生折返的可能性越大，影响迷宫手术的疗效就表现的越突出。

射频消融操作方便创伤小，创造了增加手术线路的条件。

本组单极冲洗式射频消融行左房改良迷宫操作线路是将左右肺静脉分别隔离，左右肺静脉之间加形垂直和平行两条分割线。

术中对些巨大左房患者，根据术中具体情况在加行左心耳隔离即沿着左心耳根部环绕射频消融周和或行左心耳缝闭术左心耳结扎和或左心房折叠术式。

在行单极射频消融时需要注意消融笔头接触的心房内膜形成白色线条要求达到透膜的效果，其次消融线路要相互连接不能间断，并且要与房室环相连，尽可能延长传导阻滞线。

本组例行左心房射频消融患者除术后早期死亡例，术后随访丢失例外，共有约例患者未能恢复窦性心律，可能与未达到上述要求有关。

在术后早期阶段持续微量泵入胺碘酮和或口服胺碘酮片可达龙等抗心律失常药物，并根据患者心率恢复等情况给予口服胺碘酮片可达龙个月，以最大程度降低因心房纤颤形成的解剖结构未恢复期间所带来心房纤颤复发的风险。

预防并发症注意手术操作中避免伤及心脏冠状动脉回旋支。

本组行射频消融患者未出现因损伤冠脉回旋支以及因口服胺碘酮片可达龙而出现相应的并发症。

左心房改良迷宫单极冲洗式射频消融术治疗心脏瓣膜病合并心房纤颤的临床疗效国外曾有文献报道组应用左房侧迷宫手术治疗心房纤颤手术的情况，其远期心房纤颤治愈率为左右。

本组例患者之中共有例患者在心脏直视下行瓣膜置换同期应单极射频消融仪行射频消融术。

其结果显示术后当天仍维持窦性心律者例，心房扑动者例，心房纤颤者例，无结性心律者。

而未行射频消融组患者术后当天仅例转为窦性心律，但术后住院期间很快由窦性心律转为心房纤颤者例，术后周复查心电图仅有例仍维持窦性心律。

全组病例临床治愈例治愈率，术后住院期间早期死亡例死亡率，术后有例患者术后早期出现短暂性脑缺血发作，给予改善循环降脂等治疗，随访中该患者病情平稳，未出现体循环栓塞等并发症未行射频消融术患者有例随访期间出现急拔除气管插管。

若术后有心房纤颤患者术后即日给予胺碘酮常规静脉泵人，或口服胺碘酮片可达龙。

口服胺碘酮可达龙至术后个月，倘若此时患者仍维持为窦性心率，胺碘酮可达龙则可停用。

否则，需继续口服胺碘酮片可达龙至手术后半年。

应用胺碘酮片可达龙过程中，并发症发生的几率较大，可依据心率变化适当的调整胺碘酮可达龙口服剂量，如果期间出现Ⅲ房室传导阻滞，或心律低于次分，则停用胺碘酮片可达龙。

已行心脏瓣膜置换的所有患者，均需华法林常规抗凝注意置换机械瓣膜者终身口服华法林抗凝，置换生物瓣膜者口服华法林半年。

根据患者术后病情及心功能等情况给予口服不同剂量的强心利尿等药物。

观测指标观察体外循环时间主动脉阻断时间术后当天时心律术后并发症情况术后周十二导联心电图及超声心动图检查结果。

患者痊愈出院后通过门诊电话随访，随访时间个月个月。

通过复查心电图了解随访患者窦性心律转复情况并回顾分析随访行心脏换瓣同期行左心房改良迷宫患者术后窦性心律恢复情况，分析影响左心房改良迷宫单极冲洗式射频消融术后窦性转复率的因素。

第三章手术结果全组例患者均顺利完成手术，主动脉阻断时间，平均，体外循环时间，平均。

其中单纯二尖瓣置换术例，单纯主动脉瓣置换术例，二尖瓣置换主动脉瓣置换术例，三尖瓣成形术例，左房血栓清除术例其中血栓位于左心耳例，左房折叠术例。

术中同时行单极射频消融术例，开放循环心脏复跳若心脏不复跳需行电复律后均转为窦性心律。

术后当天仍维持窦性心律者例，心房扑动者例，心房纤颤者例，无结性心律者。

未行射频消融组例患者术后当天均转为窦性心律例，但术后住院治疗期间很快出现窦性心律转为