务人员修改下级医务人员创建的病历记录。推荐的功能提供病历记录禁止修改及打印的设置功能。第十条病历模板管理功能,包含以下功能要求必需的功能,并对创建模板进行权限管理,能够对用户创建的模板进行授权使用。,病历模板使用范围包括创建者个人科室全院。可选的功能,结构化模板至少包含单选项多选项必填项填空不可修改文本等元素。,宏替换元素可用于在病历记录中经常出现的患者姓名性别主诉等内容。,对结构化元素设定录入方式取值范围资料库功能包含以下功能要求推荐的功能外部科技文献存入资料库,并可随时调阅的功能。可选的功能。第十条合理用药知识库功能包含以下功能要求必需的功能。,审查范围应当包括新开药物之间以及新开药物与当前用药之间的相互作用。电子病历系统功能规范试行全文。给药途径合理性进行审查的功能,药物剂量合理性要考虑患者体重年龄等个体因素。禁忌症提示功能,对需要副作用的药物,提示所需的检查检验项目,并根据患者怀孕哺乳状况对药物进行禁忌审查的功能。,重复用药包括药品名称药物成分以及药品类别重复的情况。推荐的功能,对当前用药进行重新审查的功能。,可设置仅显示高级别的警告信息。药物浓度及给药途径进行审查,并对不合理情况进行提访问患者电子病历时,自动生成保存使用日志,并提供按用户追踪查看其所有操作的功能。修改删除等任何操作自动生成保存审计日志至少包括操作时间操作者操作内容等,并提供按审计项目追踪查看其所有操作者按操作者追踪查看其所有操作等功能。第十条数据存储与管理功能包含以下功能要求必需的功能存储管理,并采用公开的数据存储格式,使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料。处理暂无标准格式的数据时,提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能,至少包括修改时间修改人修改内容等信息。第十条电子病历的打印输出功能包含以下功能要求必需的功能,打印格式符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求。不含修改痕迹打印的功能。接续功能是指电子病历系统目前可以暂不具备,但在下步发展中应当重点扩展的功能可选功能是指为进步完善电子病历系统,医疗机构根据实际情况选择实现的功能。第章电子病历系统的基础功能第条电子病历系统应当具有用户授权与认证使用审计数据存储与管理患者隐私保护和字典数据管理等基础功能,保障电子病历数据的安全性可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础,实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第方存储中心,在设定定权限的基础上实现数据资源的共享,并保障数据安全。第条用户授权功能包含以下功能要求必需的功能,为各使用者分配独立用户名的功能。工作组和用户进行授权并分配相应权限,提供取消用户的功能,用户取消后保留该用户电子病历系统功能规范试行全文求必需的功能病历书写基本规范和电子病历基本规范试行的要求,创建住院病历各组成部分病历资料的功能,并自动记录创建时间年月日时分创建者病历组成部分名称。病历创建信息补记修改等操作功能,对操作者应当进行身份识别保存历次操作印痕标记准确的操作时间和操作者信息。推荐的功能,自动生成病案首页中住院天数确诊日期出院诊断手术及操作费用信息护理等信息的功能。教学病例等特殊病历资料进行标识的功能。第十条住院病历录入与编辑功能包含以下功能要求必需的功能。内容和要求,根据电子病历系统中相关数据,自动生成住院病历部分内容的功能。粘贴患者本人住院病历相同信息的功能禁止复制粘贴非患者本人信息的功能。,可以按照住院病历组成部分疾病指导医师护士开展疾病诊疗护理及健康指导工作的功能。第十条临床资料库功能包含以下功能要求推荐的功能外部科技文献存入资料库,并可随时调阅的功能。可选的功能。第十条合理用药知识库功能包含以下功能要求必需的功能。,审查范围应当包括新开药物之间以及新开药物与当前用药之间的相互作用。颁布单位卫生部文号卫医政发号颁布日期执行日期时效性现行有效效力级别部门规章第章总则第条为规范医疗机构电子病历管理,明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能,更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用,促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作,根据中华人民共和国执业医师法医疗机构管理条例病历书写基本规范电子病历基本规范试行和电子病历基本审阅者的双签名。医用耗材诊疗项目等字典及分类检索编码检索关键字检索等功能,供用户录入医嘱使用第十条药物过敏史和不良反应史管理功能包含以下功能要求必需的功能对患者药物过敏史和不良反应史进行增加删除修改等操作的功能,药物过敏史记录内容应当至少包括过敏药物过敏症状严重程度发生日期等药物不良反应史记录内容应当至少包括不良反应症状发生原因严重程度发生时间等。第十条电子病历系统应当能够按照类别完整展现患者既往疾病史药物过敏史和不良反应史门诊和住院诊疗信息等。第节住院病历管理功能第十条住院病历管理功能主要为医疗护理和检查检验结果等医疗电子文书提供创建管理存储和展现等功能支持。第十条住院病历创建功能包含以下功能质量管理与控制功能第十条电子病历系统通过对病历数据的汇总统计与分析,在病历质量管理与控制合理用药监管医院感染监测医疗费用和高值耗材等方面为医疗质量管理与控制提供信息支持。第十条病历质量管理与控制功能,包含以下功能要求必需的功能调用病历的功能,项目应当至少包括患者疾病名称病情病区经治医师等。,对住院病历记录完成情况进行自动检查,并对未按时完成的病历记录向责任医师和病历质量管理人员进行提示的功能。,并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医师的功能推荐的功能。电子病历系统功能规范试行全文。,至少包括修改时间修改人修改内容等信息。第十条电子病历的打印输出功能包含以下功能要求必需的功能,打印格式符合卫嘱的功能。,因抢救危急患者需要下达口头医嘱,应当在抢救结束后即刻据实补记录入,并给予特殊标识。,当由实习医师试用期医务人员和通过认定的进修医务人员按照上级医师要求下达医嘱时,应当经过本医疗机构注册的医师审阅修改确认后生效,并保留书写者与审阅者的双签名。医用耗材诊疗项目等字典及分类检索编码检索关键字检索等功能,供用户录入医嘱使用给药途径合理性进行审查的功能,药物剂量合理性要考虑患者体重年龄等个体因素。禁忌症提示功能,对需要副作用的药物,提示所需的检查检验项目,并根据患者怀孕哺乳状况对药物进行禁忌审查的功能。,重复用药包括药品名称药物成分以及药品类别重复的情况。推荐的功能,对当前用药进行重新审查的行政部门对纸质病历的相关要求。不含修改痕迹打印的功能。接续打印功能。推荐的功能。可选的功能。第节临床知识库功能第十条临床知识库功能为医师开具医嘱诊疗方案选择等提供辅助支持。临床知识库应用的重点是辅助医师实施正确的诊疗措施,提供主动式提示与警告,规范诊疗行为。第十条临床路径管理知识库功能包含以下功能要求必需的功能路径管理的功能。,生成各类医嘱和检查检验申请单的功能。变异及其原因记录的功能。修订的功能。统计的功能。可选的功能提供根据患者病情自动判断并提示患者是否符合进入临床路径管理条件的功能。第十条临床诊疗指南知识库功能包含以下功能要求必需的功能提供调阅修订临床诊疗指南的功能。可选的功能提供根据临床诊疗指,并在系统出现异常中断的情况下恢复正在编辑文档的功能。第十条住院病历记录修改功能,包含以下功能要求必需的功能,并自动记录保存病历记录所有修改的痕迹,应当至少包括修改内容修改人修改时间等。,允许上级医务人员修改下级医务人员创建的病历记录。推荐的功能提供病历记录禁止修改及打印的设置功能。第十条病历模板管理功能,包含以下功能要求必需的功能,并对创建模板进行权限管理,能够对用户创建的模板进行授权使用。,病历模板使用范围包括创建者个人科室全院。可选的功能,结构化模板至少包含单选项多选项必填项填空不可修改文本等元素。,宏替换元素可用于在病历记录中经常出现的患者姓名性别主诉等内容。,对结构化元素设定录入方式取值范围分病历资料的功能,并自动记录创建时间年月日时分创建者病历组成部分名称。病历创建信息补记修改等操作功能,对操作者应当进行身份识别保存历次操作印痕标记准确的操作时间和操作者信息。推荐的功能,自动生成病案首页中住院天数确诊日期出院诊断手术及操作费用信息护理等信息的功能。教学病例等特殊病历资料进行标识的功能。第十条住院病历录入与编辑功能包含以下功能要求必需的功能。内容和要求,根据电子病历系统中相关数据,自动生成住院病历部分内容的功能。粘贴患者本人住院病历相同信息的功能禁止复制粘贴非患者本人信息的功能。,可以按照住院病历组成部分疾病病种选择所需模板模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南规范要求。,默认样式包括纸级别名称等。可交互元素模板辅助录入功能,并在病历记录中保留结构化模板形成的结构。电子病历系统功能规范试行全文。,并对申请单内容完整性合理性进行审核提示推荐的功能,能够以结构化方式录入检查部位检查项目等内容,包括检查条件注意事项等内容。第十条医嘱处理与执行功能包含以下功能要求必需的功能提交审核执行回退打印医嘱的功能。停止取消医嘱时,提供新开立停止取消医嘱列表及人工核查确认功能,并通过屏幕提示或声音提醒等方式告知护士进行相应处理。,系统自动按照临床诊疗规范进行审核,并记录医嘱取消时间和操作医师信息。,并提供打印患者检查检验标本条形码或将条形码与患者标本进行关联的功能。,对患者标识医嘱执行时间药构与数据标准试行等法律法规和规范性文件,制定本规范。第条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立使用数据保存共享和管理。第条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集存储访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量保障医疗安全提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统,既包括应用于门急诊病房的临床信息系统,也包括检查检