1、“.....如是已吸年,每天支。是否曾经吸烟,如是已吸年,每天支。于年,因为停止吸烟。是否经常饮酒,如是已饮年,每日酒种类,包括疾病诊治日期诊断治疗结果目前状况诊治医院名称医生姓名等人寿保险公司人寿保险投保单律师审定。被保险人签名投保人签名投保申请日期年月日业务员代码营业部经理公司批注专用年月日。身高厘米体重公斤身高厘米体重活体组织检查尿液检查血液检查眼底检查是否有下列身体残疾功能障碍视力听力言语咀嚼功能障碍肢手足指残疾,胸廓脊柱变形和功能障碍岁以上女性目前是否怀孕,如是怀孕周过去年内是否患有乳腺子宫卵巢输卵管等妇科疾病是人寿保险公司人寿保险投保单律师审定神病癌症遗传病艾滋病及相关综合症抗体阳性或是乙肝病毒携带者说明以上项如是,请列明问题编号及有关需详细说明的内容......”。

2、“.....特别约定声明与授权本人谨此代表本人及被保险人声血脑梗塞蛛网膜下腔出血脑动脉硬化癫痫精神病酒精中毒哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿肺结核萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎肝硬变胆石症胆囊炎肾炎肾功能不全尿路结石白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎癌肉芽肿白血胸廓脊柱变形和功能障碍岁以上女性目前是否怀孕,如是怀孕周过去年内是否患有乳腺子宫卵巢输卵管等妇科疾病是否曾异常妊娠剖腹产异常子宫出血直系亲属中是否有人患过结核病肝炎肝硬化糖尿病肾病心脏病中风高血压动脉硬化精天支。于年,因为停止吸烟。是否经常饮酒,如是已饮年,每日酒种类,数量。最近健康状况最近周是否有身体不适是否服药是否存在需施行手术的疾病最近个月内是否接受过医生的诊断检查和险合同的部分人寿保险公司人寿保险投保单律师审定......”。

3、“.....第部分被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族单身已婚职业职业编码此内容由本公司人员填写住所如无特别注明......”。

4、“.....第部分被保险人姓名身份证号码性别出生肿瘤息肉先天性疾病遗传性疾病地方病糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺病风湿病药物过敏职业病艾滋病抗体阳性乙肝病毒携带椎间盘突出疝痔是否有上述以外的疾病或受伤过去年内是否接受过以下检查光心电图超核磁共振疗是否住院或手术最近个月内是否持续超过周有下列症状疾倦体重下降腹泻淋巴结肿大或不寻常的皮肤病过去年内是否因疾病或受伤住院或手术年内是否患有下列疾病冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源性心脏病先天性心脏病心肌病高血压脑出神病癌症遗传病艾滋病及相关综合症抗体阳性或是乙肝病毒携带者说明以上项如是,请列明问题编号及有关需详细说明的内容......”。

5、“.....特别约定声明与授权本人谨此代表本人及被保险人声抗体阳性乙肝病毒携带椎间盘突出疝痔是否有上述以外的疾病或受伤过去年内是否接受过以下检查光心电图超核磁共振活体组织检查尿液检查血液检查眼底检查是否有下列身体残疾功能障碍视力听力言语咀嚼功能障碍肢手足指残疾人寿保险公司人寿保险投保单律师审定业职业编码此内容由本公司人员填写住所如无特别注明,将以此为通讯地址邮编电话号码宅办受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权人寿保险公司人寿保险投保单律师审定神病癌症遗传病艾滋病及相关综合症抗体阳性或是乙肝病毒携带者说明以上项如是,请列明问题编号及有关需详细说明的内容,包括疾病诊治日期诊断治疗结果目前状况诊治医院名称医生姓名等......”。

6、“.....受益人按照相等份额享有受益权人寿保险公司人寿保险投保单律师审定。凡条款列有免缴未到期保险费责任的险种,还须同时填写关于年内是否因疾病或受伤住院或手术年内是否患有下列疾病冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源性心脏病先天性心脏病心肌病高血压脑出血脑梗塞蛛网膜下腔出血脑动脉硬化癫痫精神病酒精中毒哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿肺结核萎缩性胃炎日期年月日年龄民族单身已婚职业职业编码此内容由本公司人员填写住所如无特别注明,将以此为通讯地址邮编电话号码宅办与投保人关系投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族单身已婚职业职业编码此内容由本公司人员填写住所如无特别注明......”。

7、“.....对保险条款的各项规定均已了解,所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述切陈述及本声明将成为发出保单的依据,并作为保险合同的部分。投保险种保险金额大写保险份数份保险期限年缴费方式缴缴费期年开始领取年金胸廓脊柱变形和功能障碍岁以上女性目前是否怀孕,如是怀孕周过去年内是否患有乳腺子宫卵巢输卵管等妇科疾病是否曾异常妊娠剖腹产异常子宫出血直系亲属中是否有人患过结核病肝炎肝硬化糖尿病肾病心脏病中风高血压动脉硬化精司可能要求投保人或被保险人作身体检查。特别约定声明与授权本人谨此代表本人及被保险人声明及同意向贵公司投保上述保险,对保险条款的各项规定均已了解,所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述切陈述及本声明将成为发出保单的依据......”。

8、“.....请列明问题编号及有关需详细说明的内容,包括疾病诊治日期诊断治疗结果目前状况诊治医院名称医生姓名等。特别约定声明与授权本人谨此代表本人及被保险人声数量。最近健康状况最近周是否有身体不适是否服药是否存在需施行手术的疾病最近个月内是否接受过医生的诊断检查和治疗是否住院或手术最近个月内是否持续超过周有下列症状疾倦体重下降腹泻淋巴结肿大或不寻常的皮肤病过胸廓脊柱变形和功能障碍岁以上女性目前是否怀孕......”。

9、“.....请列明问题编号及有关需详细说明的内容肿瘤息肉先天性疾病遗传性疾病地方病糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺病风湿病药物过敏职业病艾滋病抗体阳性乙肝病毒携带椎间盘突出疝痔是否有上述以外的疾病或受伤过去年内是否接受过以下检查光心电图超核磁共振疗是否住院或手术最近个月内是否持续超过周有下列症状疾倦体重下降......”。