1、“.....酌情扣分最少扣分。医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅相关资料,并访谈有关人员。未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度,不得分制度不完善如制度不系统,分散在各种相关制度中,扣分已制定,未实施,扣分。科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标,不得分已建立,未实施,扣分。未实行绩效工资管理,或考核结果未体现在科室分配方案中,不得分。积极开展中医对口支援工将对口支援乡镇卫生院村卫生室或社任制与医院年度工作计划,并有相关鼓励措施。医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。开展中医适宜技术推广人员交流等中医对口支援工作。查阅上手术室内镜室感染性疾病科口腔科消毒供应中心新生儿病房产房等的消毒与隔离制度,并落实到位......”。

2、“.....设备设施医用耗材消毒隔离相关产品与消毒剂不符合消毒规家标准的消毒与防护用品重点部门重点部位的管理符合要求。分医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求,有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。医院感染管理组织监测医院感染危险因素医院感染率及其变化趋势根据医院感染风险医院感染发病率和或患病率及其变化趋势改进诊疗流程定期通报医院感染监测结果。分建立医院感染监测指标体系,按照医院感染监测规范开展监测工作并记录,医院感染管理组织定期至少每季度对监测信息进行分析讨论,对医院感染风险医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。按照要求上报医院感染监测信息。病历案质量管理分评价指标中医病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规规范。分医教评价方法料,并实地考查。查阅近年相关资料。查阅近年相关资料,并实地考查。范,每项扣分。无操作规范与标准......”。

3、“.....制定医院感染暴发报告流程与处预案。设施配备符合要求,开展目标性监测全院综合性监测。查阅评审前年相关资料,未开展全员培训,不得分不知晓并现场考核名人员。查阅相关资料。相关知识,每人扣分。专职人员或监测设施配备不符合规定,扣分医院感染监测不符合要求,扣分无监测记录与分析报告,扣分。查阅相关资料,并实地考查。未实施对重点环节重点人群与高危险因素的监测,不得分对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估,或未制定针对性的控制措施,扣分未制定主要部位院感预防控制措施并实施,每处扣分。查阅相关资料。无流程与处预案,不得分未按要求上报医院感染暴发事件,扣分。执行医务人员手卫生规范,实施依从性监管与改进活动。分查阅相关资料,实地考查,无手卫生知识与技能的培训记录,并抽查名医务人员。扣分手卫生设施种类数量安的位手卫生用品等不符合要求......”。

4、“.....每人扣分院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查,扣分。制定多重耐药息不完整,扣分大量用血未报批审核,扣分临床用全血或红细胞超过未履行报批手续,扣分。查阅相关资料,并访谈名相关人员。无制度,不得分不熟悉核对制度,每人扣分缺少实施记录或不规范,扣分。制定紧急用血预案,并落实。落实输血相容性检测的管理制度,做好相容性检测实验质量管理,确保输血安全。分做好相容性检测质量管理,开展室内质量控制,参加输血相容性检测室间质评。查阅评审前年相关资料。制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。查阅相关资料,抽查名相关人员。查阅相关资料。无紧急用血的应对预案,不得分相关人员不知晓本部门本岗位的履职要求,扣分。无检测管理制度,不得分未规范开展输血前检验项目正反定型交叉配血输血感染性疾病免疫标志物,每项扣分。未建立室内质量控制流程,不得分未实施......”。

5、“.....扣分对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目,未采取纠正措施,每项扣分。医院感染管理分评价指标建立医院感染管理组织,医院感染控制活动符中心医院创建示范庭院 实施方案 副本考核。查阅相关资料。组织不健全,人员结构不合理职责不明确,不得分未开展培训和考核,不得分。未纳入考核指标,不得分。医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则抗菌药物分级管理制度,并检查落实情况。门诊患者抗菌药物使用率,住院患者抗菌药物使用率,类切口手术时间小时预防性抗菌药物使用率。医院抗菌药物采购目录向卫生中医药管理部门备案,药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物,可以启动临时采购程序。有药物安全性监测管理制度,按照规定报告药物不良反应。分制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件......”。

6、“.....查阅相关资料,并抽查张抗菌药物处方。查阅上年度相关资料。无相关制度,不得分制度不完善,扣分处方不符合要求,每张扣分。每超过个百分点,扣分,每项指标最多扣分。查阅相关资料。无采购目录或未备案,不得分,无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序,扣分未按照目录进行采购,每种扣分。查阅相关资料,并抽查份病开展,不得分。输血管理分评价指标具备为临床提供小时服务的能力,满足临床需要,无非法自采自供血液行为。分加强临床用血过程管理,严格掌握输血适应症,促进开展对临床医师输血知识的教育与培训每年至少次。评价方法抽查份运行或归档输血病历。评价细则扣分无应急用血的后勤通信人员交通保障,扣分有非法定渠道用血或自采自供血行为,不得分。查阅评审前年相关资料。未定期进行培训,不得分。分值查阅相关资料,实地考查,未与指定供血单位签订供血协议,临床安全有效科学用血。分执行输血前相关检测规定......”。

7、“.....并签署输血治疗知情同意书。严格掌握输血适应症,做到安全有效科学用血。查阅相关资料,并抽查名医务人员。查阅相关资料,并实地考查。查阅相关资料,并现场考核名医务人员,抽查份运行或归档输血病历。血病历。未进行血型及感染筛查肝功能乙肝项梅毒抗体的相关检测,每份扣分未签署输血治疗知情同意书,每份扣分。无输血适应症管理规定,不得分医务人员输血适应症掌握不全面,扣留样不致,每张扣分。医师按医院基本用药供应目录抽查近年张西药处不符合要求,每张处方扣分,每开具处方,药品品规与医院基本用药供应目录致。处方书写规范完整,开具处方全部使用规定的药品通用名称新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉精神等特殊药品开具符合规定。按照医院处方点评管理规范试行的要求制定医院处方点评制度,组织健全,责任明确,有处方点评实施细则和执行记录......”。

8、“.....发布结果,对不合理处方进行干预。按照抗菌药物临床应用指导原则等要求,合理使用药品,并有监督机制。分药剂科医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标,实行奖惩管理。方含麻精药品处方张,并抽查份使用麻醉药的门诊病历。份病历扣分。查阅上年度相关资料。无制度,不得分组织不健全责任不明确,扣分无处方点评实施细则和执行记录,扣分未定期进行点评或未发布结果,扣分未对不合理处方进行干预,扣分。药事管理组织下设抗菌药物管理小组,人员结构合理职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及符合要求,每个科室扣分科主任不符合要求,每个科室扣分。无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容,不得分措施未落实,扣分,部分落实,酌情扣分。年度工作计划中无相关措施,不得分扣分最少每项扣分。医院有重点专科学科带头人及继承人选拔与激励机制,并组织实施。开展师承教育,制定师承教育计划和具体措施......”。

9、“.....积极开展中医药继续教育与培训。分根据中医医院含中西医结合医院民族医医院中医类别医师定期考核内容要求,开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。评价方法查阅相关资料。评分细则无传染病防治与医院感染管理职能部门,不得分无相关制度流程岗位职责诊疗规范,扣分未开展相关制度规范培训,扣分。未落实门急诊预检分诊制度,未执行首诊负责制,或报告疫情不及时,不得分报告疫情不完整,扣分。分值传染病防治与医院感染管理组织架构,完善管理制度并组织实施。分责任人高淑铮成员韩钰畴符岛郑庆扬罗长春陈洪敏落实预检分诊制度,实行首诊负责制,及时报告疫情。分实地考查。根据标准预防的原则,采取标准防师含执业助理医师占执业医师比例。中医类别执业医师含执业助理医师占执业医师比例,临床科室口腔科麻醉科除外不得招聘非中医类别执业医师。中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例......”。