1、“.....至少半年随访管理次,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群病档案管理系统。建档工作目标建立居民健康档案,服务人口基线调查率达到建立高血压糖尿病患者的健康档案,应有随访记录治疗记录及健康教育记录。实施计划建立慢病工作制度对社区般人群高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在社区建立高血压糖尿病综合防治机制。高血压糖尿病高危人群的健康指导和干预高血压糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压糖尿病高管理率达以上,控制率达以上。建立慢病基础信息系统,利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作,制定慢病管理工作制度。利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压糖尿病患者,提高高血压糖尿病的早诊率和早治率。加强社区高血压糖尿病患者的随访管理,提高高血压糖尿病的规范管理率和控制率......”。

2、“.....为此我院将慢性病防治工作纳入基层年度考核目标,创造支持性的环境,走防治结合,预防为主的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求,特制定今年慢性病管理工作计划。工作目标建立慢病基础信息系统,利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作,制定慢病管理工作制度,报告制度和奖惩办法,并每月开展自查,责慢性病管理工作计划临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,并填写基层糖尿病患者报告卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。实施岁以上首诊测血压制度,要求首诊测压率。对筛查出尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等......”。

3、“.....高血压糖尿病相关危险行为的改变率,高血压糖尿病的血压血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核,考核意见及时反馈到被检单位,以便及时改进工作。辽河源镇宴平卫生院年月日扩展阅读年慢性病管理工作行临床评估,实行分级管理和随访,并填写基层高血压患者报告卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回村保健站继续治疗随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者,根据患者的工作计划工作目标对高血压糖尿病等慢性病人群进行指导,对岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压糖尿病患者实行接诊制度,对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每月随访次,糖尿病患者每季度随访次,随访工作必须落到实处......”。

4、“.....并进行用药饮食运动心理等健康指导,慢性病患者管理率达以上,控制率达以上。建立慢病基础信息系统,利用现病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理能力,减少或延缓高血压糖尿病并发症的发生。以我院为核心,村卫生室为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,各村卫生室随访管理高血压糖尿病管理模式和机制。加强健康教育和健康促进,定期开展高血压糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作,制定慢病管理工作制度。利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压糖尿病患者,提高高血压糖尿病的早诊率和早治率。在辖区每月举办次高血压糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座义诊等活动。在辖区各村开展免费测血压血糖活动。评估过程评估高血压糖尿病建档动态管理情况......”。

5、“.....按照高血压糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗健康体检建立健康档案主动筛查等方式发现高血压糖尿病高危人群。高血压糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,至少半年随访管理次,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,并填写基层高血压患者报告卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回村保健站继续治疗随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。糖尿病患者的随访管理和转诊据危险分层确定,做好患者的随访记录,要求管理率,规范管理率以上,药物治疗率以上,血糖控制率以上,心脑血管急性事件死亡率逐年下降......”。

6、“.....社区登记数量不少于中心反馈数,登记率,每季开展随访次。慢性病病例实行网络直报,周内网上卡片录入及时,审核未通过的个案及时调查核对。同时每月日按时上交各类慢性病卡片。对计划慢性病管理工作计划随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压糖尿病冠心病恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在基层,慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段,基层慢性病的防治工作的好坏网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作,制定慢病管理工作制度。利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压糖尿病患者,提高高血压糖尿病的早诊率和早治率。在辖区每月举办次高血压糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座义诊等活动......”。

7、“.....评估过程评估高血压糖尿病建档动态管理情况,高血压糖临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,并填写基层糖尿病患者报告卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。实施岁以上首诊测血压制度,要求首诊测压率。对筛查出治机制。高血压糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案健康体检基层卫生院的诊疗基层免费测血压血糖主动检测首次测血压等方式发现高血压糖尿病患者。高血压糖尿病患者的登记将检出的高血压糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据高血压防治基层实用规范的要求进慢性病管理工作计划对检出的糖尿病患者......”。

8、“.....并填写基层糖尿病患者报告卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。慢性病管理工作计临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,并填写基层糖尿病患者报告卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。实施岁以上首诊测血压制度,要求首诊测压率。对筛查出,在基层建立高血压糖尿病综合防治机制。高血压糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案健康体检基层卫生院的诊疗基层免费测血压血糖主动检测首次测血压等方式发现高血压糖尿病患者......”。

9、“.....高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据的健康促进根据基层人群的健康需求,在基层广泛开展高血压糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励基层人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压糖尿病的发生。慢性病管理工作计划。慢性病病例实行网络直报,周内网上卡片录入及时,审核未通过的个案及时调查核对。同时每月日按时上交各类慢性病卡片。对本辖区内的慢性病病例,及时做本辖区内的慢性病病例,及时做好初访并录入。平时注重数据维护,做好死亡补发病及查重工作。掌握辖区人口出生死亡等基础资料,每月收集整理并实行网络直报,对审核未通过的个案及时调查核对。同时每月日上交上月死亡医学证明书。建立规范化的高血压糖尿病档案管理系统,应有随访记录......”。