央血管结扎，从内下至外上实现结肠系膜的游离。手术基于结肠外科膜层面肾前筋膜为游离右侧结肠系膜提供了光滑的外科平面右结肠后间隙横结肠后间隙和系膜间间隙则是游离右侧结肠的外科间隙。系膜间间隙位于大网膜后层和横结肠系膜上面之间，经横结肠系膜根后方可与横结肠后间隙交通。因此，横结肠系膜的游离必须进入系膜间间隙。横结肠后间隙直接向头侧拓展进入系膜间间隙可实现完整切除横结肠系膜，通过膜层面引导胚胎发育过程中由肠管的旋转与融合形成，是比较复杂的筋膜结构。观察融合筋膜在后腹膜的分布与不同平面结构的变化，可以指导外科手术选择合理的解剖层次。在升结肠中部的横断面降结肠系膜与后腹膜融合，降结肠乙状结肠系膜前叶成为左侧后腹膜。升结肠系膜前叶与小肠系膜相连续，升结肠系膜后叶部分与后腹膜融合。摘要外科手术中，如何进入正确的手术层面直接决定着台手术的成败和观感。特别是对于结直肠癌的根治手术，的手术层面意味着出血肿瘤残留以及并发症。那么究竟应该如何进入正确手术层面并维持层面拓展近年来微创外科的发展，使其进入了腹腔镜的时代，同时完整系膜切除理念的推出，使人们开始认识到手术解剖层面的重要性，从组织神经血管为导向寻找手术层面，逐渐发展为以膜层面膜层面导向下腹腔镜结直肠癌根治手术分析外科职称论文对其背面的筋膜和筋膜所黏附的后腹膜下筋膜的连续性认识尚不足筋膜的连续性从小肠系膜的背侧叶，移行为升结肠系膜背侧叶，至肝区移行为横结肠系膜背侧叶，至脾曲移行为降结肠系膜背侧叶，至左髂窝移行为乙状结肠系膜背侧叶，最后至盆腔移行为直肠固有筋膜包绕腹膜外的直肠系膜组织后腹膜下筋膜的连续性左右半结肠系膜后方的肾前筋膜筋膜，向下越过骶骨岬，移行为腹下神经前筋膜，腹下神经前筋膜于椎体水平和直肠固有筋膜融合，构成直肠骶骨筋膜，包绕直肠末端系膜，并止于肛提肌裂孔。年，等对结肠系膜的电子显微镜下研究证实了在左右结肠系膜后叶的间皮细胞层和后腹膜之间，确实存在筋膜这层结构并最终通过对外科解剖学和组织学等多方面的研侧叶，最后至盆腔移行为直肠固有筋膜包绕腹膜外的直肠系膜组织后腹膜下筋膜的连续性左右半结肠系膜后方的肾前筋膜筋膜，向下越过骶骨岬，移行为腹下神经前筋膜，腹下神经前筋膜于椎体水平和直肠固有筋膜融合，构成直肠骶骨筋膜，包绕直肠末端系膜，并止于肛提肌裂孔。上段直肠区域肾前筋膜在下腹部与融合筋膜融合成后腹膜下筋膜，后腹膜下筋膜在骶骨岬附近与肾后筋膜相贴甚至融合，到盆腔内后腹膜下筋膜移行为直肠固有筋膜，包绕直肠周围脂肪血管淋巴组织形成直肠系膜，肾后筋膜移行到盆腔以后称为盆腔壁层筋膜。直肠前区域盆腔壁层筋膜与直肠固有筋膜之间结缔组织疏松，在第骶骨处盆腔壁层筋膜增厚，形成由骶骨处向直肠扇状分布的直肠骶骨筋膜或直肠骶骨韧带。前列腺精囊或阴为的各类融合间隙如筋膜，也是龚建平教授所指出的系膜浆膜面与系膜床两两相贴处，在结直肠手术中普遍存在，该间隙即是分离系膜与系膜床贴合处，该间隙扩大后的层面即称为神圣平面。在任何结直肠癌手术中，遵循正确进入该神圣平面而不破坏半点腹膜下筋膜深叶，完整显露系膜床，即可实现对神经血管的完整保护。结直肠膜层面为导向的手术，最重要的点是完整保护腹膜下筋膜深叶，行走于这神圣平面。融合系膜在胚胎发育过程中由肠管的旋转与融合形成，是比较复杂的筋膜结构。观察融合筋膜在后腹膜的分布与不同平面结构的变化，可以指导外科手术选择合理的解剖层次。在升结肠中部的横断面降结肠系膜与后腹膜融合，降结肠乙状结肠系膜前叶成为左侧后腹膜。升结肠系膜前叶与小肠系膜相连续摘要外科手术中，如何进入正确的手术层面直接决定着台手术的成败和观感。特别是对于结直肠癌的根治手术，的手术层面意味着出血肿瘤残留以及并发症。那么究竟应该如何进入正确手术层面并维持层面拓展近年来微创外科的发展，使其进入了腹腔镜的时代，同时完整系膜切除理念的推出，使人们开始认识到手术解剖层面的重要性，从组织神经血管为导向寻找手术层面，逐渐发展为以膜层面为导向，沿着膜层面的规律去寻找手术层面，可以达到更完整意义上的微创。本文从结直肠的胚胎发育和膜的解剖特征两方面来介绍外科膜层面，指导腹腔镜结直肠手术。关键词结直肠肿瘤胚胎发育腹腔镜膜层面解剖特征年开创性地提出全直肠系膜切除手术，从中描述了神圣平面这概念，并指出拓展神圣平面的织区域使用不同器械进行游离，并根据实际情况灵活变化。笔者常常在对肠系膜下动脉根部区域清扫中，为实现淋巴结清扫完整性以及避免对肠系膜下动静脉的损伤，利用超声刀工作面特性的分离更为合适。在切开直肠后间隙见到发亮灰白天使发丝般间隙时，使用低功率的电铲在保持合理的张力时更有利于间隙的分离，当组织在适当的张力下被切开时即刻向两侧滑开显露深层组织，可最大限度避免误伤分离部位深在重要组织，同时把热传导的范围减少到最低，有效减少热趋化效应导致周围组织迟发性坏死的可能性，同时术区更光整。结语以膜层面为手术导向是种合理有效进入手术层面的手术方式。各类膜层面概念在结直肠手术应用时具有统性，最重要的是掌握由于融合筋膜筋膜以及腹膜下筋膜深叶的延伸产根部结扎，从而有效减少血管变异引起的出血抽丝剥茧清晰暴露解剖层面。以肠系膜上静脉为主干进行解剖，完成外科干显露后顺势从左向右将结肠系膜层面掀开，进入横结肠后间隙，便于与下方进路的右结肠后间隙结合，进而拓展入系膜间间隙，从而充分游离右半结肠及系膜，将其完整切除，整个过程呈翻书式推进符合无瘤原则。笔者先处理血管，再游离肠段，接触肿瘤前已经完成所有相关血管的离断，最大程度避免了肿瘤的血行转移，可处理血管根部，更符合肿瘤根治原则。膜层面导向结直肠癌手术中的技巧无论应用何种能量器械，保持合理的张力有助于进入理想的膜层面导向，同时减少对周围组织的损伤范围。而这要点，在使用电能量器械时尤为突出。日本国立癌症中心医院提出在导向下腹腔镜结直肠癌根治手术分析外科职称论文。膜层面导向结直肠癌手术中的体会以腹腔镜右半结肠癌根治术为例基本理论包括胚胎解剖学与肿瘤外科学的两层含义锐性解剖分离结肠系膜平面与壁层平面，保持完整结肠系膜清扫区域与中央淋巴结，强调根部离断结肠供血血管，肠管纵形切除范围增大。实现右半结肠有两种手术路径，即外周路径与中间路径，。笔者实施腹腔镜手术采用中间入路，先完成外科干清扫，中央血管结扎，从内下至外上实现结肠系膜的游离。手术基于结肠外科膜层面肾前筋膜为游离右侧结肠系膜提供了光滑的外科平面右结肠后间隙横结肠后间隙和系膜间间隙则是游离右侧结肠的外科间隙。系膜间间隙位于大网膜后层和横结肠系膜上面之间，经横结肠系膜根后方可镜下大肠癌手术张宏，刘金钢，译沈阳辽宁科学技术出版社，篠原尚，水野惠文，牧野尚彦图解外科手术从膜的解剖解读术式要点刘金钢，谭晓东，译沈阳辽宁科学技术出版社，龚建平外科膜解剖新的外科学基础中华实验外科杂志，刘金钢，谭晓东图解外科手术从膜的解剖解渎术式要点沈阳辽宁科学技术出版社韩方海，詹文华，张肇达，等与结肠癌直肠癌根治手术有关的腹腔和盆腔筋膜及其间隙中国现代手术学杂志，陈路川，魏晟宏，叶再生膜层面导向下腹腔镜结直肠癌手术体会中华结直肠疾病电子杂志，基金福建省卫健委中青年骨干人才培养项目。在腹腔镜手术日趋成熟的今天，腹腔镜结直肠手术过程中沿着膜层面的规律去寻找手术层面变得不再遥不可及了。本文从胚胎发育学与外科解剖学两方面介绍膜层面导向下腹腔镜结直肠癌根治手术分析外科职称论文生的神圣平面。膜层面导向应用于结直肠癌手术中，应注意保持张力，钝性推剥，分离为主，切割为辅，并根据区域特点合理应用能量器械。参考文献毛牧夫腹腔镜下大肠癌手术张宏，刘金钢，译沈阳辽宁科学技术出版社，篠原尚，水野惠文，牧野尚彦图解外科手术从膜的解剖解读术式要点刘金钢，谭晓东，译沈阳辽宁科学技术出版社，龚建平外科膜解剖新的外科学基础中华实验外科杂志，刘金钢，谭晓东图解外科手术从膜的解剖解渎术式要点沈阳辽宁科学技术出版社韩方海，詹文华，张肇达，等与结肠癌直肠癌根治手术有关的腹腔和盆腔筋膜及其间隙中国现代手术学杂志，陈路川，魏晟宏，叶再生膜层面导向下腹腔镜结直肠癌手术体会中华结直肠疾病电子杂志，基金福建省卫健委中青年骨干人才培养项直肠旁沟切开膜桥进入左腹膜后间隙，技巧在于主刀与助各牵拉绷紧右直肠旁沟的两侧腹膜，与被切割的组织就形成个角形，这种角操作技术在充分的膜间张力下有助于完成精准切割分，用超声刀切开膜桥后，利用超声空泡效应，可清晰见到膜间隙被气体充盈展开沿右直肠旁沟向小肠系膜根方向切开，再沿覆盖于肠系膜下神经丛表面的肾前筋膜向左分离进入左腹膜后间隙。沿组织间隙进行快速轻滑并尽量形成个较大的工作面，切开盆脏壁层交界处筋膜后，由于气腹压力的作用使气体迅速扩散至筋膜后疏松结缔组织间隙内并不断扩展。随着视野近处组织的切开，游离气体会向更远处扩散，加之术者适当的牵引，新的组织间隙继续形成。根据结直肠手术时不同区域的组织特点及电刀超声刀的不同工作特性，于不同组下有助于完成精准切割分