方面，提高临床治疗安全性及有效性，减少不良反应的发生，稳定患者术后肾功能，未发生严重感染，心功能得到显著改善，同时提升临床药师参与临床的作用与价值。参考文献中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会手术麻醉中国专家临床路径管理共识临床麻醉学杂志，李静波，吴刚，张静萍，等肾移植术后肺部感染的病原体分析与诊治中华医院感染学杂志，范彦瑞心脏血管手术围手术期脑梗死例临床分析大连大连医科大学，徐涛，肖博，王晓峰，等肾移植患临床药师参与术后合并肾移植术史患者的治疗方案优化实践临床药师论文关的药物相互作用还有些可潜在提高他克莫司血药浓度的药物，如他克莫司与血浆蛋白广泛结合，应考虑到与其他已知对血浆蛋白具有高亲和力的药品的可能相互作用，例如非甾体抗炎药口服抗凝剂或口服降糖药。经过评估，该患者术后需使用阿司匹林及氯吡格雷进行双联抗血小板治疗个月，后转为终身服用阿司匹林。两药血浆蛋白结合率均较高，阿司匹林血浆蛋白结合率低，但其大部分在胃肠道肝及血液内较快水解为水杨酸盐，水杨酸盐蛋白结合率为氯吡格雷及其主要代谢物的血浆蛋脱甲基或羟化。因此，酶的底物抑制剂诱导剂均可与其发生相互作用。关于他克莫司和其他药物的相互作用，很多文献已经有详细的汇总报道。高血压是心脏血管手术围术期脑梗死发生的危险因素之，此次住院期间患者血压波动，如何有效控制血压对保护移植肾功能，减少重要脏器的损害，减少术后并发症较关键。钙通道阻滞剂是目前临床上最常用的治疗肾移植术后高血压的药物，除降低外周血管阻力，还可提高肾小球滤过率限制免疫系统功能激活降低免疫抑制剂导致的高尿酸血症风险。钙神经蛋白抑制痰等症状，感染指标升高，为在早期控制感染症状，临床积极使用内酰胺酶抑制剂联合喹诺酮类广覆盖院内感染可能的革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌不动杆菌及革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌。除能覆盖院内感染常见致病菌，抗菌药物选择还需避免与免疫抑制剂具有相互作用及具有肾脏毒性的药物。头孢哌酮舒巴坦为第代头孢与酶抑制剂合剂，对常见致院内获得性感染的革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有良好的疗效。莫西沙星为第代喹诺酮类药物，抗菌活性在氟喹诺酮降压术后当天患者血压波动，升至，医师使用缬沙坦胶囊每天次地尔硫艹卓缓释胶囊每天次降压治疗，临床药师建议停用地尔硫艹卓，换用硝苯地平控释片，医师采纳建议，调整医嘱后血压经过逐渐降至。讨论患者肾脏移植术后年，此次因主动脉瓣重度狭窄并重度关闭不全入院，在院期间除了通过手术治疗改善心功能，还涉及多系统药物的使用。尤其钙神经蛋白抑制剂类免疫抑制剂的药物相互作用多，其不良反应可遍布全身各系统，并用药多极易导致药物相互作用增于年月日行术。术后患者免疫抑制治疗维持原方案。月日至月日患者持续低热，最高体温，有咳嗽咯痰等症状，查血象升高，白细胞计数，中性粒细胞百分率，降钙素原，患者长期服用激素及免疫抑制剂，属感染高风险人群，考虑院内感染所致肺部感染可能大，送痰培养行病原学检查后，积极经验性使用头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注每小时次盐酸莫西沙星氯化钠注射液每天次联合用药，以覆盖院内感染常见致病菌，如革兰阴性球菌阳性杆菌及非典型病原菌。通过积极的抗感染治疗，患者经验。临床药师在日常查房过程中主动关注此特殊病例，加强对该患者在院整个治疗过程进行监护及随访，通过查阅指南及文献提出了有效可行的建议，尤其在药物相互作用方面，提高临床治疗安全性及有效性，减少不良反应的发生，稳定患者术后肾功能，未发生严重感染，心功能得到显著改善，同时提升临床药师参与临床的作用与价值。参考文献中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会手术麻醉中国专家临床路径管理共识临床麻醉学杂志，李静波，吴刚，张静萍，等肾移植术后肺部感次之，尼卡地平效果最强，。为尽量减少药物相互作用的影响，同时有效控制血压，临床药师建议在钙通道阻滞剂中选择硝苯地平控释片。除与肝药酶相关的药物相互作用还有些可潜在提高他克莫司血药浓度的药物，如他克莫司与血浆蛋白广泛结合，应考虑到与其他已知对血浆蛋白具有高亲和力的药品的可能相互作用，例如非甾体抗炎药口服抗凝剂或口服降糖药。经过评估，该患者术后需使用阿司匹林及氯吡格雷进行双联抗血小板治疗个月，后转为终身服用阿司匹林。两药血浆蛋白结合率均因，临床药师建议在感染早期即给予头孢哌酮舒巴坦与莫西沙星联合抗感染治疗。药物相互作用他克莫司体内代谢很复杂，主要由肝和肠道进行脱甲基或羟化。因此，酶的底物抑制剂诱导剂均可与其发生相互作用。关于他克莫司和其他药物的相互作用，很多文献已经有详细的汇总报道。高血压是心脏血管手术围术期脑梗死发生的危险因素之，此次住院期间患者血压波动，如何有效控制血压对保护移植肾功能，减少重要脏器的损害，减少术后并发症较关键。钙通道阻滞剂是目前临床上最常用的治疗临床药师参与术后合并肾移植术史患者的治疗方案优化实践临床药师论文未再发热，咳嗽咯痰症状消失，血象及降钙素原显著降低至正常，白细胞计数，中性粒细胞百分率，降钙素原，痰培养结果为阴性。临床药师参与术后合并肾移植术史患者的治疗方案优化实践临床药师论文。治疗过程患者入院后针对心血管疾病给予呋塞米片每天次缬沙坦胶囊每天次利尿降压维护心功能稳定内环境等对症治疗，免疫抑制治疗沿用原方案他克莫司胶囊每天次吗替麦考酚酯胶囊每天次醋酸泼尼松每天次。患者于年月日行术。术后患者免疫抑制治疗维持原方史患者的治疗方案优化实践临床药师论文。降压术后当天患者血压波动，升至，医师使用缬沙坦胶囊每天次地尔硫艹卓缓释胶囊每天次降压治疗，临床药师建议停用地尔硫艹卓，换用硝苯地平控释片，医师采纳建议，调整医嘱后血压经过逐渐降至。治疗过程患者入院后针对心血管疾病给予呋塞米片每天次缬沙坦胶囊每天次利尿降压维护心功能稳定内环境等对症治疗，免疫抑制治疗沿用原方案他克莫司胶囊每天次吗替麦考酚酯胶囊每天次醋酸泼尼松每天次。患部感染，病情进展迅速，病死率高。肾移植受者肺部感染的治疗关键在于制定减少免疫抑制剂的情况下有效的抗感染治疗方案，。患者术后有低热咳嗽咯痰等症状，感染指标升高，为在早期控制感染症状，临床积极使用内酰胺酶抑制剂联合喹诺酮类广覆盖院内感染可能的革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌不动杆菌及革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌。除能覆盖院内感染常见致病菌，抗菌药物选择还需避免与免疫抑制剂具有相互作用及具有肾脏毒性的药物。头孢哌酮舒巴坦为第的病原体分析与诊治中华医院感染学杂志，范彦瑞心脏血管手术围手术期脑梗死例临床分析大连大连医科大学，徐涛，肖博，王晓峰，等肾移植患者管理手册北京北京大学医学出版社，何霞，童荣生，肖开春，等他克莫司血药浓度影响因素的研究进展中国药业，左笑丛他克莫司与氨氯地平的相互作用及在肾移植患者中的群体药动学研究长沙中南大学，李园，张静临床药师参与术后合并肾移植术史患者的治疗方案优化实践临床合理用药杂志，。临床药师参与术后合并肾移植术高，阿司匹林血浆蛋白结合率低，但其大部分在胃肠道肝及血液内较快水解为水杨酸盐，水杨酸盐蛋白结合率为氯吡格雷及其主要代谢物的血浆蛋白结合率分别为和。他克莫司与血浆蛋白高度结合，结合率大于。长期使用可潜在提高他克莫司血药浓度，在后期使用中需注意监测，明确抗栓治疗对他克莫司影响程度，需要的情况下及时调整剂量，维持他克莫司谷浓度在。小结心脏瓣膜病合并肾移植术史，需行换瓣手术的病例，此类病例在我院为第例，我院临床医师缺乏免疫抑制剂使用的相关移植术后高血压的药物，除降低外周血管阻力，还可提高肾小球滤过率限制免疫系统功能激活降低免疫抑制剂导致的高尿酸血症风险。钙神经蛋白抑制剂主要经肝脏细胞色素酶代谢，而地尔硫艹卓为细胞色素酶同工酶的有效抑制剂，与钙神经蛋白抑制剂合用会增加此类药物的血液谷浓度水平，此影响为中到重度。氢吡啶类钙通道阻滞剂为细胞色素酶的底物，可于钙神经蛋白抑制剂竞争代谢从而增加后者的水平。在氢吡啶类钙通道阻滞剂中，硝苯地平产生的此类影响最弱可忽略不计，氨氯地平头孢与酶抑制剂合剂，对常见致院内获得性感染的革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有良好的疗效。莫西沙星为第代喹诺酮类药物，抗菌活性在氟喹诺酮类中更全面，除铜绿假单胞菌外，其对革兰阳性菌阴性菌厌氧菌非典型病原体均有较强的作用。头孢哌酮舒巴坦与莫西沙星联合使用抗菌谱广，仅对耐甲氧西林金葡菌作用较弱。头孢哌酮舒巴坦与莫西沙星基本无肾毒性，不经细胞色素酶系代谢且对其无诱导或抑制作用，与他克莫司无药物相互作用，其肝肾双通道消除的特点避免加重肾脏负担。基于以上原临床药师参与术后合并肾移植术史患者的治疗方案优化实践临床药师论文能，还涉及多系统药物的使用。尤其钙神经蛋白抑制剂类免疫抑制剂的药物相互作用多，其不良反应可遍布全身各系统，并用药多极易导致药物相互作用增加，药物不良反应增加，从而影响药物治疗的安全性及有效性。临床药师对该患者的病情治疗过程进行重点监护，结合最新指南及循证依据，协助医师选择适宜的抗感染降压及抗栓等治疗方案，避免出现