上消化道出血的诊断与治疗

下消化道出血时首先用硬式乙状结肠镜检查，直肠炎直肠癌以及肛周病变引起的出血经检查能迅速得以明确。

大量便血时作紧急纤维结肠镜检查往往不易成功，因为大量血液及血凝块难以清除掉，影响操作及观察。

如果出血不多或慢性出血，则可以经肠道准备后做纤维结肠镜检查。

二选择性动脉造影当消化道出血经内镜和线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。

该项检查对肠血管畸形小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且，尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。

据国外动物实验结果，若造影剂外渗，能显示出血部位，则出血速度至少在。

故最适宜于活动性出血时做检查，阳性率可达。

般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围。

禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。

些有严重的动脉硬化的病人，插管亦十分困难，不易成功。

三线钡剂造影尽管内镜检查的诊断价值比线钡剂造影优越，但并不能取而代之。

因为些肠道的解剖部位不能被般的内镜窥见，而且由于些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过线钡剂检查得以补救。

但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。

般主张在出血停止病情稳定天后谨慎操作。

对些诊断困难病例，可以用管达小肠，分段抽吸肠液，在带血肠液部位注入钡剂检查。

此法有时可以提高诊断阳性率。

注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。

四放射性核素扫描经内镜及线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。

其方法是采用核素例如锝标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到，核素便可以显示出血部位。

注射次锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达。

经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。

治疗迅速补充血容量大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。

在着手准备输血时，立即静脉输入葡萄糖液。

强调不要开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血缺氧状态。

因此主张先输液，或者紧急时输液输血同时进行。

当收缩压在以下时，输液输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至水平，血压能稳住则减慢输液速度。

输入库存血较多时，每血应静脉补充葡萄糖酸钙。

对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。

对于有心肺肾疾患及老年患者，要防止因输液输血量过多过快引起的急性肺水肿。

因此，必须密切观察病人的般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。

最好通过测定中心静脉压来监测输入量。

血容量已补足的指征有下列几点四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润脉搏由快弱转为正常有力收缩压接近正常，脉压差夹止血有效率以上。

动脉内灌注血管收缩药或人工栓子经选择性血管造影导管，向动脉内灌注垂体加压素，连续，仍出血不止时，浓度加大至。

止血后减量。

注入人工栓子般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。

二食管静脉曲张出血的治疗气囊填塞般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中下段止血。

其中四腔二囊管专有管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。

食管囊和胃囊注气后的压力要求在，使之足以克服门脉压。

初压可维持，以后每放气次，视出血活动程度，每次放气，然后再注气，以防止粘膜受压过久发生缺血性坏死。

另外要注意每小时用水冲洗胃腔管，以免血凝块堵塞孔洞，影响胃腔管的使用。

止血后，放气观察天才拔管。

拔管前先喝些花生油，以便减少气囊与食管壁的摩擦。

气囊填塞常见并发症有以下几项气囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。

当病人有烦躁不安，或气囊放置位置不当，食管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。

为防止意外，应加强监护，床头置把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。

吸入性肺炎。

食管粘膜受压过久发生坏死，食管穿孔。

气囊填塞对中小量食管静脉曲张出血效果较佳，对大出血可作为临时应急措施。

止血有效率在不等。

垂体加压素该药使内脏小血管收缩，从而降低门静脉压力以达到止血的目的。

对中小量出血有效，大出血时需配合气囊填塞。

近年采用周围静脉持续性低流量滴注法，剂量，止血后减为维持后停药。

副作用有腹痛腹泻诱发心绞痛血压增高等，故高血压冠心病患者使用时要慎重。

当有腹痛出现时可减慢速度。

内镜硬化治疗近年不少报道用硬化治疗食管静脉曲张出血，止血率在。

有主张在急性出血时做，但多数意见主张先用其他止血措施，待止血或天后进行。

硬化剂有十四烃基硫酸钠鱼肝油酸钠及油酸乙醇胺等多种。

每周注射次，周为疗程。

并发症主要有食管穿孔狭窄出血发热胸骨后疼痛等。

般适于对手术不能耐受的患者。

胃底静脉曲张出血治疗较难，有使用血管粘合剂止血成功。

抑制胃酸及其他止血药虽然控制胃酸不能直接对食管静脉曲张出血起止血作用，但严重肝病时常合并应激性溃疡或糜烂性胃炎，故肝硬化发生上消化道出血时可给予控制胃酸的药物。

雷尼替丁对肝功能无明显影响，较甲氰咪胍为好。

所以从静脉滴入，每次，每次。

般止血药物如止血敏等效果不肯定，维生素及维生素或许有些帮助。

三手术治疗在消化道大出血时做急症手术往往并发症及病死率比择期手术高，所以尽可能先采取内科止血治疗，只有当内科止血治疗无效，而出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。

麦灿荣参考文献中华内外科杂志编委会关于上消化道急性出血的诊断和治疗问题座谈记要。

中华内科杂志中华内外科杂志编委会关于下消化道出血的诊断和治疗问题座谈记要。

中华内科杂志尹朝礼等肛温与皮温差从转为中心静脉压恢复正常。

二止血应针对不同的病因，采取相应的止血措施。

非食管静脉曲张出血的治疗组胺受体拮抗剂和抗酸剂胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。

消化性溃疡急性胃粘膜损害食管裂孔疝食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。

组胺受体拮抗剂有甲氰咪胍及雷尼替丁等，已在临床广泛应用。

甲氰咪胍口服后小肠吸收快，血浓度达高峰，抑酸分泌。

般用口服，禁食者用静脉制剂，每次，每次。

雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强倍。

每次口服，早晚各次。

静脉滴入每次，每次。

抑酸作用最强的新药是质子泵阻滞剂洛赛克，口服，每日次。

灌注去甲肾上腺素去甲肾上腺素可以刺激肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。

胃出血时可用去甲肾上腺素，加入冷生理盐水，经胃管灌注或口服，每灌注次，必要时可重复次。

应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。

下消化道出血时，亦可用该液反覆灌肠次止血。

内镜下止血法内镜下直接对出血灶喷洒止血药物如孟氏液或去甲肾上腺素，般可收到立即止血的效果。

孟氏液是种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用。

动物实验证明，其作用机理是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集血液加速凝固而止血。

常用浓度，每次。

原液可使平滑肌剧烈痉挛，曾有使纤维胃镜因肌肉挛缩过紧不能拔出的报道，故不宜使用。

孟氏液止血有效率，去甲肾上腺素可用加入等渗盐水使用，止血有效率。

高频电凝止血电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作。

因此，要求病灶周围干净。

如若胃出血，电凝止血前先用冰水洗胃。

对出血凶猛的食管静脉曲张出血，电凝并不适宜。

操作方法是用凝固电流在出血灶周围电凝，使粘膜下层或肌层的血管凝缩，最后电凝出血血管。

单极电凝比双极电凝效果好，首次止血率为，第次应用止血率为。

激光止血近年可供作止血的激光有氩激光及石榴石激光两种。

止血原理是由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，小血管内血栓形成。

止血成功率在，对治疗食管静脉曲张出血的疗效意见尚有争议。

激光治疗出血的合并症不多，有报道个别发生穿孔气腹以及照射后形成溃疡，导致迟发性大出血等。

局部注射血管收缩药或硬化剂经内镜用稀浓度即肾上腺素作出血灶周围粘膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。

继之局部注射硬化剂如十四烃基硫酸钠，使血管闭塞。

有人用纯酒精作局部注射止血。

该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。

放置缝合夹子内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。

该法安全简便有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。

国外报道用型水红蛋白下降，平均在出血后，血红蛋白可被稀释到最大程度。

如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至以下，表示出血量大，在以上。

大出血后，白细胞计数可增高，但通常不超过。

然而在肝硬化脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。

五尿素氮上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，天达高峰，天内降至正常。

如再次出血，尿素氮可再次增高。

尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。

而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。

如果肌酐在以下，而尿素氮，则提示上消化道出血在以上。

判断是否继续出血临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。

因为次出血后，血红蛋白的下降有定过程，