制度输血安全管理制度安全输血工作流程患者发生输血反应时的应急程序输血技术操作规范输血过程记录患者发生输血反应时的应急程序输血不良反应处理与报告制度符合，并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。护理部临床输血管理规定安全输血工作流程临床输血技术标准操作流程符合，并对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。护理部临床各科室护理部质控专项检查分析改进，效果评价记录保障仪器设备和抢救物品的有效使用。有保障常用仪器设备和抢救物品使用的制度与流程。主控护理部有保障常用仪器设备和抢救物品使用的制度与流程。新增护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。护士护理部临床各科室抢救物品管理规定，输液泵注射泵监护仪除颤仪吸引器等仪器设备和抢救物品使用制度与流程，医疗设备使用及保养管理制度呼吸机使用消毒保养管理制度除颤仪使用消毒保养管理制度监护仪使用保养制度抢救车物品及药品管理规定等常用仪器设备操作培训考核记录符合，并护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵注射泵监护仪除颤仪心电图机吸引器等常用仪器和抢救设备。对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。应急预案停电中断和页总务科临床各科室护理部实地查看操作常用仪器设备操作培训考核记录常用仪器设备使用意外情况处置预案医疗仪器设备故障紧急处理流程医疗设备巡检保养维修制度吸氧过程中中心吸氧装置发生故障时的应急程序与作业指导吸痰过程中负压中心吸引装置发生故障时的应急程序与作业指导符合，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。护理部总务科临床各科室二级质控检查存在问题分析改进措施记录应急演练护理部总务科共同监管为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。主控护理部有符合专业特点的心理与健康指导出院指导健康促进等资料，方便护士使用。护士长护士知晓主要内容。通过多种方式将上述内容传提供给患者。患者会护理部临床各科室患者健康教育制度体现专科特色的健康教育资料健康教育处方专业指导材料健康科普展厅健康与生活杂志健康门户网站等健康教育记录本培训考核医患护患沟通制度医患公休会住院知情书病区健康教育专栏出院随访符合，并对指导内容及时更新。护士长能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。对指导效果进行分析评价，有记录。护理部临床各科室健康教育资料修订标示健康宣教发放健教资料公休会出院随访，护士对健康教育内容知晓对指导效果有分析评价记录四护理安全管理符合，并对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。护理部临床各科室督导检查资料，满意度调查访谈患者按照病历书写基本规范书写护理文件。按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。主控护理部有护理文件书写标准及质量考核标准。新增护理文书书写规范护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。医院内护士签字护士知晓并掌握病历书写基本规范。护理部临床各科室护理文件书写标准及质量考核标准护理记录符合护理文件书写要求，现场核查在架病历培训考核记录符合，并护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。护理部护理部质控检查记录符合，并对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。护理部临床各科室对检查存在问题有分析改进措施效果评价有记录建立护理查房护理会诊和护理病例讨论制度。定期进行护理查房护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。主控护理部有定期护理查房制度页病例讨论制度制度页。有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。制度页护理部临床各科室护理查房制度护理病例讨论制度护理会诊制度护理会诊单护理查房病例讨论记录本符合，并落实护理查房病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。明确护理会诊人员的资质要求。护理部现无临床各科室护理部病区每月组织次护理查房疑难危重病例讨论，护理部每季度组织次全院护理查房疑难危重病例讨论有疑难护理问题随时组织护理会诊护理查房病例讨论及护理会诊记录见护理会诊制度符合，并对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。护理部临床各科室护理质控检查存在问题分析改进措施效果评价有记录评审标准评价要点责任科室支撑材料准备有护理质量安全管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。主控护理部在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理职责明确。有年度护理质量工作计划。护理部医院质量与安全管理委员会护理质量与安全管理组织体系护理质量管理委员会工作制度职责护理质量与安全管理年度护理质量工作计划符合，并护理质量与安全管理委员会定期召开会议。护理质量工作计划落实到位。设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。惠敏护理部护理质量与安全管理委员会会议记录护理质量工作计划落实到位成立有护理质量管理组织实行三级质控，有质控检查记录符合，并对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。护理部护理质量与安全检查有持续改进记录有主动报告护理安全不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。有主动报告护理不良事件制度与激励措施。主控护理部有护士主动免责非惩罚性报告安全不良事件制度，激励机制。号护理涵有护士主动报告护理安全不良事件的教育和培训。再培训有多种途径便于护士报告医疗安全不良事件。口头网络书面护理部临床各科室非惩罚性护理安全不良事件报告制度有具体的激励机制主动报告护理不良事件培训记录及相关资料建立有口头书面网络报告系统符合，并护理安全不良事件与医疗安全不良事件统报告网络，统管理。护士对主动免责非惩罚性报告安全不良事件的知晓率大于。护理部信息科临床各科室目前通过院务不良事件上报系统上报，见程序功能培训记录考核，现场查看不良事件上报，考核护士不良护理部医务处手术麻醉科突发事件应急预案的培训和演练记录现场查看职能部门对手术安全核查执行情况督导检查，分析，反馈，科室改进清单符合，并对科室落实手术患者交接手术安全核查制度的成效有评价与持续改进的具体措施。择期手术手术安全核查制度实际执行率。手术麻醉科护理部医务处同，附案例有手术部室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。建立规章制度工作职责工作流程，符合规范要求。主控护理部科室有规章制度工作流程新增及应急预案。有与临床科室联系的相关制度无。护理部供应室供应室规章制度工作流程及应急预案与临床科室联系工作制度符合，并规章制度工作流程及应急预案健全，具有专科特色。工作流程符合规范要求。定期征求临床意见，改进工作。护理部供应室供应室规章制度工作流程及应急预案供应室临床征求意见记录本符合，并规章制度及工作流程及时修订完善，体现持续改进。护理部院感办供应室规章制度及工作流程修订标识有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。有新生儿病室工作制度护理管理制度及规范岗位职责工作流程护理常规，有突发事件的应急预案或流程。主控护理部新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。护士知晓制度规范岗位职责突发事件应急预案或流程与履职要求。护理部儿科医务处院感办工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术操作规程部门应急预案培训演练记录访谈符合，并护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。工作制度岗位职责和护理常规及时修订。护士长科室儿科护理部突发事件应对能力的考核记录工作制度岗位职责和护理常规新旧版本符合，并对科室落实工作制度，岗位职责，护理常规专业技术规范的成效与突发事件的应急预案演练效果有评价与持续改进的具体措施。护理部儿科督导记录，演练效果评价整改措施改进清单新生儿室护理人力资源合理配备，护士经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。主控护理部新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。实施责任制护理。名护士负责名普通患者或名重症患者。儿科护理部专业理论与技术培训，考核记录现场查看符合，并护士按工作年限或职称分层培训，考核合格。儿科护理部同符合，并对落实新生儿室护士配臵与能力有评价与持续改进的具体措施。新生儿室名护士负责名普通患者或名重症患者。护理部儿科新生儿室护士配置清单能力考核与评价记录现场查看有护理专项质量管理考核标准培训及记录。安全措施落实到位。主控护理部有重症新生儿护理规范页，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。有新生儿安全管理制度页，有培训。使用腕带识别新生儿身份。新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。儿科重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，培训记录新生儿安全管理制度，培训记录现场查看访谈科室对制度与流程执行情况的白查与改进措施符合，并科室定期进行自查，对存在问题有改进措施。职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。儿科护理部医务处职能部门督导检查记录整改措施改进清单符合，并按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。护理部儿科考核评价记录与持续改进的案例事件报告制度符合，并提高安全不良事件报告系统的敏感性。对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。护理部临床各科室信息科提供为提高系统敏感性而投入的资金和系统升级的案例说明有护理不良事