，规范处理医疗废物。实地考查。无医疗废物包括污水处理管理制度与处理规范，不得分各类医疗废物污水处理不符合相关规范，每项扣分。开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。分查阅评审前年相关资料。无报告制度，不得分，制度不完善，扣分无疫情报告部门和专职人员，不得分未网络直报，不得分未落实传染病报告责任奖惩制度，扣分传染病漏报不及时不完整，每项扣分。定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。分定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。查阅近年相关资料。未定期开展培训，扣分无演练记录，扣分。开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。未开展，不得分。四输血管理分评价指标评价方法评价细则分值具备为临床提供小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采自供血液行为。分查阅相关资料，实地考查，抽查份运行或归档输血病历。未与指定供血单位签订供血协议，扣分无应急用血的后勤通信人员交通保障，扣分有非法定渠道用血或自采自供血行为，不得分。加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全有效科学用血。分开展对临床医师输血知识的教育与培训每年至少次。查阅评审前年相关资料。未定期进行培训，不得分。执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署输血治疗知情同意书。抽查份运行或归档的输血病历。未进行血型及感染筛查肝功能乙肝五项梅毒抗体的相关检测，每份扣分未签署输血治疗知情同意书，每份扣分。严格掌握输血适应症，做到安全有效科学用血。查阅相关资料，并抽查名医务人员。无输血适应症管理规定，不得分医务人员输血适应症掌握不全面，扣分。开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害输血传染疾病输血不良反应输注无效的方案，严格执行输血技术操作规范。分制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。查阅相关资料，并实地考查。无制度，不得分。制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。查阅相关资料，并现场考核名医务人员，抽查份运行或归档输血病历。无制度与流程，不得分制度与流程不完善，扣分医务人员不熟悉相关制度与流程，扣分输血全过程信息未记录于病历中，每份扣分。制定控制输血感染的方案与实施情况记录。查阅相关资料，并抽查份运行或归档输血病历。无方案，或无输血感染不良反应及处置预案，不得分相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣分。开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库贮存和发放管理。分制定输血申报登记和用血报批制度，用血申请单格式书写规范，信息记录完整大量用血报批审核率，临床单例患者用全血或红细胞超过履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。查阅评审前年相关资料。无相关制度，不得分用血申请单格式书写不规范或信息不完整，扣分大量用血未报批审核，扣分临床用全血或红细胞超过未履行报批手续，扣分。制定输血前的检验和核对制度，实施记录及时规范。查阅相关资料，并访谈名相关人员。无制度，不得分不熟悉核对制度，每人扣分缺少实施记录或不规范，扣分。制定紧急用血预案，并落实。查阅相关资料，抽查名相关人员。无紧急用血的应对预案，不得分相关人员不知晓本部门本岗位的履职要求，扣分。落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。分制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。查阅相关资料。无检测管理制度，不得分未规范开展输血前检验项目正反定型交叉配血输血感染性疾病免疫标志物，每项扣分。做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。查阅评审前年相关资料。未建立室内质量控制流程，不得分未实施，扣分未参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，扣分对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，未采取纠正措施，每项扣分。五医院感染管理分评价指标评价方法评分细则分值建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。分依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。查阅相关资料。床位张以上的医院未设置独立的医院感染管理部门，不得分床位张以下的医院无分管部门，不得分职责不明确，扣分感染管理部门负责人不具有中级以上专业技术职务任职资格，扣分未定期召开工作会议，扣分。制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。查阅相关资料。无相关规章制度，或评审前年内有重大医院感染责任事件，不得分未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣分无持续改进措施，扣分。开展医院感染防控知识的培训与教育。分查阅评审前年相关资料，并现场考核名人员。未开展全员培训，不得分不知晓相关知识，每人扣分。按照医院感染监测规范，监测重点环节重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。分医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测全院综合性监测。查阅相关资料。专职人员或监测设施配备不符合规定，扣分医院感染监测不符合要求，扣分无监测记录与分析报告，扣分。开展重点环节重点人群与高危险因素的监测。重点部门手术室产房供应室内镜室血透室导管室等分区布局符合院感要求。对下呼吸道手术部位导尿管相关尿路血管导管相关血流皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。查阅相关资料，并实地考查。未实施对重点环节重点人群与高危险因素的监测，不得分对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，或未制定针对性的控制措施，扣分未制定主要部位院感预防控制措施并实施，每处扣分。制定医院感染暴发报告流程与处置预案。查阅相关资料。无流程与处置预案，不得分未按要求上报医院感染暴发事件，扣分。执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。分查阅相关资料，实地考查，并抽查名医务人员。无手卫生知识与技能的培训记录，扣分手卫生设施种类数量安置的位置手卫生用品等不符合要求，每项扣分洗手方法不正确，每人扣分院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查，扣分。制定多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。分制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。查阅评审前年相关资料，并实地考查。无规章制度和防控措施，或手卫生隔离无菌操作保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，不得分未实施监管或无改进，扣分。建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。查阅评审前年相关资料。无多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度，不得分无牵头部门或分工不明确，扣分。开展预防多重耐药感染措施培训。查阅评审前年相关资料。未开展培训，不得分。消毒工作符合医院消毒技术规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求隔离工作符合医院隔离技术规范的要求医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品重点部门重点部位的管理符合要求。分根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门如手术室内镜室感染性疾病科口腔科消毒供应中心新生儿病房产房等的消毒与隔离制度，并落实到位。查阅相关资料，并实地考查。无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分措施落实不到位，每项扣分未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣分。医院消毒设备设施与消毒剂符合相关要求。查阅相关资料，并实地考查。设备设施医用耗材消毒隔离相关产品与消毒剂不符合消毒规范，每项扣分。医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。查阅近年相关资料，并实地考查。无操作规范与标准，不得分无监测原始记录与监测报告，每项扣分。医院感染管理组织监测医院感染危险因素医院感建立医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范查阅评审前年相关资料。未开展监测工作，不得分未定期至少每季度发布医院感染监测染率及其变化趋势根据医院感染风险医院感染发病率和或患病率及其变化趋势改进诊疗流程定期通报医院感染监测结果。分开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期至少每季度对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。信息，扣分未提出改进建议，扣分。按照要求上报医院感染监测信息。查阅近年相关资料。未按照要求上报医院感染监测信息，不得分。五病历案质量管理分评价指标评价方法评分细则分值病历案管理符合中华人民共和国侵权责任法医疗事故处理条例中医病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规规范。分查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查。未设置病案科室，不得分无从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科室，不得分未配备相应的设施设备，扣分。按规定保存病历资料，保证可获得性。分对门急诊患者至少保存包括患者姓名就诊日期科别等基本信求，扣分。第六章医院管理分评价指标评价方法评分细则分值依法开展执业活动。分依法取得医疗机构执业许可证，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业，根据规定按时进行医疗机构年度校验。查阅相关资料，并实地考查。未取得