部手术前后诊断符合率各手术科室医务部临床主要诊断病理诊断符合率各临床科室医务部临床化学室间质评全年平均及格变异指数得分检验科医务部血液学室间质评全年平均及格改良偏离指数检验科医务部免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上检验科医务部细菌室间质评全年鉴定正确率检验科医务部接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于各临床科室医务部接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于各临床科室医务部开展成分输血比例输血科医务部输血适应医务部护理部出院病历日归档率各临床科室护理单元医务部护理部出院患者随访率持续提高各临床科室护理单元医务部护理部不良事件报告率各临床医技科室门诊护理单元医务部护理部门诊部院感科器械科各种检查申请单合格率各临床科室和门诊科室医务部门诊部门诊三次确诊率各门诊科室医务部门诊部药品收入占医疗总收入比例各临床科室医务部财务科护理核心制度落实率各护理单元护理部急救设备完好率各护理单元护理部基础护理合格率各护理单元护理部分级护理合格率各护理单元护理部危重患者护理合格率各护理单元护理部护理三基三严考核合格率各护理单元护理部跌到坠床发生率低于或等于去年同期平均水平各护理单元护理部管道滑脱率低于或等于去年同期平均水平各护理单元护理部患者身份识别正确率各护理单元护理部患者病情评估率各护理单元护理部用药正确率各护理单元护理部输血操作合格率各护理单元护理部医疗器械消毒灭菌合格率各护理单元护理部医疗垃圾被服待消毒器械转运符合医院要求各护理单元总务科被服中心护理部院感科后勤部医院感染发生率各临床医技科室院感科手术部位感染率同比下降或合理各手术科室院感科医院感染现患调查实查率各临床医技科室门诊护理单元院感科类切口感染率各手术科室院感科医务部医院感染现患率年度各临床医技科室门诊护理单元院感科医务部住院患者抗菌药物使用率不超过各临床科室药学部抗菌药物使用强度力争控制在以下各临床科室药学部药物不良反应上报率各临床科室药学部类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过各手术科室药学部住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前分钟至小时各手术科室药学部类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过小时各手术科室药学部门诊处方书写合格率各门诊科室药学部附件门诊患者抗菌药物处方比例不超过各临床科室药学部急诊患者抗菌药物处方比例不超过各临床科室药学部检查阳性率影像科门诊部检查阳性率影像科门诊部大型光机检查阳性率影像科门诊部术中冰冻病理自送检到出具结果时间分钟病理科门诊部刷卡取药窗口平均等满意度转换成分值后纳入综合质量管理考核指标体系。附件质量与安全管理指标体系序号管理指标目标执行部门监管部门医疗核心制度落实率缺陷考核各临床医技科室医务部院对医技行管后勤科室的服务质量进行满意度测评，由质量管理控制中心汇总调查数据。附件六满意度调查结果的统计及使用满意度调查按照三级量表统计，即满意般不满意，计算满意所占整理汇总分析，以科室护理单元为单位计算满意度。出院患者通过回访中心，了解出院患者对我院整体满意度情况，医德医风办公室以科室护理单元为单位计算满意度。医技行管后勤科室每季度全院中层干部度调查的实施方法临床科室住院患者每季度召开病陪人座谈会，对住院病人发放滕州市中医医院住院患者满意度调查表，调查住院患者对我院总体医疗服务质量的满意度。医德医风办公室每季度对满意度调查表进行理委员会会议研究分析全院的质量与安全问题，探讨解决方案，实现医院质量与安全持续改进。综合质量管理考核结果在医院办公网上公布。每季度由质量管理办公室汇总质量与安全管理情况，出期质量管理简报。五满意关职能部门医务部护理部医院感染管理科药学部门诊管理等的检查考核情况向院领导汇报，对存在的质量与安全问题，由相关职能部门负责整改，质量管理办公室对整改情况进行追踪。每季度召开医院质量与安全管综合质量管理考核结果年度排名后三位的科室，取消其先进科室评选资格，同时取消科主任护士长评先树优资格。四反馈每月由质量管理办公室组织召开质量管理专题会分析本月质量指标值，查找问题并将本月各相。考核成绩计算奖金系数。凡参与缺陷定额管理考核者，医院将根据职责权重给予定比例的责任津贴。完成定额缺陷指标的给予全额责任津贴，完不成的根据比例扣除相应的责任津贴。在阶段考核中落实管理和监管责任制，按照目标管理和监管任务落实不好的项目数量对行管职能科室负责人进行处罚，即查网底，罚源头。根据考核结果，每项目标管理和监管任务落实不好扣罚负有管理和监管责任的科室主任责任津贴元，津贴不足部分从科室绩效工资中扣除。当该月有质量管理办公室组织的专项检查时，临床医技科室护理单元月度考核成绩计算公式为月度考核成绩专项检查成绩日常考核成绩。年终设置质量与安全管理奖，根据年度目标管理考核指标完成情况与综合质量管理考核成绩对全院科室进行排名，依据成绩排名给予不同的奖励，奖励办法由医院质量与安全管理委员会视年度质量与安全管理情况另行规定。综合质量管理考核结果年度排名后三位的科室，取消其先进科室评选资格，同时取消科主任护士长评先树优资格。四反馈每月由质量管理办公室组织召开质量管理专题会分析本月质量指标值，查找问题并将本月各相关职能部门医务部护理部医院感染管理科药学部门诊管理等的检查考核情况向院领导汇报，对存在的质量与安全问题，由相关职能部门负责整改，质量管理办公室对整改情况进行追踪。每季度召开医院质量与安全管理委责任的科室主任责任津贴元，津贴不足部分从科室绩效工资中扣除。当该月有质量管理办公室组织的专项检查时，临床医技科室护理单元月度考核成绩计算公式为月度考核成绩专项检查成绩日常考核成绩综合质量管理考核结果年度排名后三位的科室，取消其先进科室评选资格，同时取消科主任护士长评先树优资格。四反馈每月由质量管理办公室组织召开质量管理专题会分析本月质量指标值，查找问题并将本月各相理委员会会议研究分析全院的质量与安全问题，探讨解决方案，实现医院质量与安全持续改进。附件四考核及奖励办法职能部门质量管理办公室每季度组织院领导临床医技科室护理单元的负责人对各职能部门门诊医技及后勤服务科室进行服务满意度考核。各分管领导根据分工，每月对下属职能科室工作绩效实施考核，考核成绩及考核具体情况于每月日前报质量管理办公室，质量管理办公室经统计汇总后将最终考核成绩报审计核算科，实现考核成绩与奖金挂钩。二临床医技科室护理单元日常考核各相关职能部门根据职责分工，每月按照综合质量管理考核标准进行检查考核，考核成绩及考核具体情况于每月日前经分管院长签字后报质量管理办公室。质量管理办公室根据各部门上报的考核成绩和考核具体情况，审核汇总后，于每月日前将各临床医技科室的最终考核成绩报审计核算科，实现考核成绩与各临床医技科室奖金挂钩。阶段考核由质量管理办公室组织专家，根据质量与安全管理指标体系和综合质量管理考核标准及医院段时期内的工作重点，抽取相应的质量指标，随机开展对临床医技科室的抽查工作，被查科室成绩计入当月本科室综合质量管理考核成绩。三考核结果的奖励办法职能部门临床医技科室护理单元年度综合质量考核成绩作为部门负责人科主任护士长年终考核的参考资料。职能部门临床医技科室护理单元按照月度考核成绩计算奖金系数。凡参与缺陷定额管理考核者，医院将根据职责权重给予定比例的责任津贴。完成定额缺陷指标的给予全额责任津贴，完不成的根据比例扣除相应的责任津贴。在阶段考核中落实管理和监管责任制，按照目标管理和监管任务落实不好的项目数量对行管职能科室负责人进行处罚，即查网底，罚源头。根据考核结果，每项目标管理和监管任务落实不好扣罚