别诊断诊疗措施及处理后病情的变化。凡施行特殊处理时要记录施行方法和时间，处理当时及处理后病人的情况。病程记录要及时记载，般应每天记录次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录，病程记录由经治医师负责记载。主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字科内的全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字手术病员的术前准备术前讨论手术记录麻醉记录术后总结，均应详细地记入病程记录或另附手术记录⑩凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内，阶段小结由主管医师负责填入病程记录内⑪凡决定转诊转科或转院的病员，主管医师必须书写较为详细的转诊转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字⑫各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上⑬出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结的内容包括病历摘要及各项检查要点住院期间的病情转变及治疗过程效果出院时情况出院后处理方针和随诊计划，由主管医师书写，主治医师审查签字⑭死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施死亡时间死亡原因，由主管医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。中医中西医结合病历应包括中医中西医结合诊断和治疗内容。科室自行编制的表格式病历或专科病历，需要报经医务部或病案管理委员会批准后方能使用。二架上病历管理住院病人应有真实完整的病案，并符合卫生部病历书写基本规范卫医政发号卫生厅新修订的广西壮族自治区病历书写规范与管理规定第三版医疗分册。医护人员含进修实习生应认真妥善保管病历，日常工作中使用病历后及时回归病历架，不准随意丢放。科主任为架上病历保管第责任人，护士长和质控医师有责任监督执行情况。架上病历应装柜上锁，清点病历是护士交接班内容之，若发现病历不见必须追查去向并明确责任人。出院病历从过医嘱结账主管医师完善病历质控医师评分科主任签字送交病案室归档等交接过程中应做到层层签收，并注意保证病历的完整性，谁丢失谁负责。转科病人的病历资料应随病人交接，并清点签收，交接后由接收科室负责管理。非本科医护人员及院质控检查人员，不准擅自翻阅本科病历资料，更不准外借病历。医务部应对架上病历管理情况不定期进行检查，并将检查结果纳入每月科室质控考核内容。三归档病案管理病案科负责全院住院病历的归档整理装订首页输录和保存工作。住院病案原则上应至少保存年。患者出院后，住院病历在个工作日内归档包括死亡病历，纸质病案由本科医师护士或结算员按时送达病案科，病案归档时必须与病案科人员交接签收，不按时送达者扣科室质控分。病案归档后，原则上禁止借出病案室，如因病人再次住院需要查阅病历的，可由主管医师提出申请，所在科室科主任审核签字，病案室留存申请单，办理借病历手续后方可将病历借出，但必须在天内归还。体征的补充进步诊疗意见以人接送。八多学科会诊由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当日完成不含多种疾病多科治疗的患者九科内院内院外会诊，由主管医师准备各种资料，详细介绍病史，做好会诊记科主任主持，医务科必须派人参加，必要时请主管医疗院长参加，被邀请的专家不得无故缺席。七院外会诊由科主任提出，经医务科同意并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由科主任主持，院外专家由申请会诊科室派位，会诊可由值班医师进行，如遇疑难危重处理困难的情况，应尽快请上级医师到场会诊，并填写会诊意见。六院内大会诊由科主任提出，并确定时间，经医务科同意，并通知组织有关人员参加。会诊由申请会诊的五科间急会诊由主管医师或值班医师填写会诊单，经请示上级医师同意后，急送邀请科室，遇抢救病人时可电话通知被邀请会诊科室，同时报告本科上级医师到场。被邀请科室接到会诊通知后，被邀请会诊医师必须分钟内到诊。三科内会诊由主管医师提出，科主任召集有关人员参加。四科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师般要在小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可转到专科检查。床病例讨论资料应全部或摘要记入疑难危重病例讨论本中。科外或院外专家会诊应签署会诊意见并签字。五会诊制度凡遇本科室诊疗有困难或遇疑难病例，应当及时申请会诊。二急危重病人应及时申请会任主持，医务科派人参加。六院内会诊仍不能解决问题，由科主任提出申请院外专家会诊，经医务科同意并与有关单位联系，落实专家来院参与会诊。并报告简要病历当前病情和需要解决的问题。查房时要自上而下严格要求，认真负责。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。四查房的内容科主任主任医师查房重点要解决疑难病例的诊疗审查新入院危重病员的诊疗计划决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱病历护理质量听取医师护士对诊疗护理的意见结合查房进行必要的教学工作。主治医师查房要求对所管病人进行系统查房。对新入院危重诊断未明疗效不佳的病员进行重点检查与讨论听取医师护士和病员反映的意见检查病历并纠正其中的记录检查医嘱执行情况及疗效决定出院转院问题并向科主任汇报。住院医师查房要求重点巡视危重疑难待诊断新入院手术后的病员，同时巡视般病员检查各项辅助检查报告单，分析检查结果，提出进步诊疗的初步意见检查当天医嘱执行情况，主动征求病员对医疗护理生活等方面的意见，了解病员思想动态，发现不安全因素时要及时向科主任和主管部门报告。三分级护理制度患者的护理级别由责任护士根据患者生活自理能力首提，经护士长确认，主管医生根据患者的病情，动态协商调整，最后开出护理级别医嘱，分特级级二级三级护理共个级别，在住院患者览表上采用不同颜色标识，特级和级护理用红色，二级护理用黄色，三级护理可不做标识，床头牌上显示相应的护理级别。二分级护理依据确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。具备以下情况之的患者，可以确定为特级护理病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者重症监护患者各种复杂或者大手术后的患者④严重创伤或大面积烧伤的患者用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。具备以下情况之的患者，可以确定为级护理病情趋向稳定的重症患者手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者生活完全不能自理且病情不稳定的患者④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。具备以下情况之的患者，可以确定为二级护理病情稳定，仍需卧床的患者生活部分自理的患者。具备以下情况之的患者，可以确定为三级护理生活完全自理且病情稳定的患者生活完全自理且处于康复期的患者三分级护理工作规范和标准责任护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作，在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应及时与医师沟通。护士实施的护理工作包括密切观察患者的生命体征和病情变化正确实施治疗给药及护理措施，并观察了解患者的反应根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助④提供护理相关的健康指导。对特级护理患者护理工作包括严密观察患者病情变化，监测生命体征根据医嘱，正确实施治疗给药及护理措施根据医嘱，准确测量并记录出入量根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理压疮护理气道护理及管路护理等，实施安全措施④保持患者的舒适和功能体位实施床旁交接班对级护理患者的护理工作包括每小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗给药措施④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理压疮护理气道护理及管路护理等，实施安全措施。提供护理相关的健康指导。对二级护理患者的护理工作包括每小时巡视患者，观察患者病情变化根据医嘱及患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗给药及护理措施④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施提供护理相关的健康指导。对三级护理患者的护理工作包括每小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗给药及护理措施④提供护理相关的健康指导。