医师查房记录，般患者每周应有次主任医师或副主任医师查房记录，并加以注明。重危患者的病程记录每天至少次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少天记录次病程记录。对病情稳定患者至少天记录次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少天记录次病程记录。各种化验单报告单配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四出院病历般应在天内归档，特殊病历如死亡病历典型教学病历归档时间不超过周，并及时报病案室登记备案。五加强病历安全保管，防止损坏丢失被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。六建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。十三医患沟通制度为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部医院管理评价指南试行文件的要求，结合我院实际，制定本制度。在为患者提供医疗服务的同时，全院医务人员必须与患者或家属进行良好的沟通与交流。二医患沟通的时间门诊医师接诊时，应在规范接诊的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者或家属对诊疗的理解。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上，急诊科对遇有意外事故等情况无家属陪同的患者，应及早设法通知患者家属，并向医务科或行政总值班主管院领导汇报二病区医护人员接诊时，应与患者或家属进行有关疾病诊疗住院事项等方面加以沟通三住院患者的主管医师必须在患者入院后小时内急诊患者小时内与患者或患者的委托人监护人就疾病的初步诊断可能病因或诱因诊治原则进步检查内容饮食休息及注意事项等相关问题进行充分的交流和沟通，危重患者除应向家属告知病情外还应书写病危告知书，危重告知书中应有患者病情简要介绍拟采取的抢救措施及预后等内容，并有患方同意治疗的意见和签字四患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者或家属及时沟通患者病情变化时有创检查及有风险处置前变更治疗方案时使用高值耗材植入材料前发生欠费且影响患者治疗时危急重症患者疾病变化时术前和术中改变术式时麻醉前应由麻醉师完成输血前贵重药品或副作用较大药品使用对医保合疗患者采用医保合疗以外的诊疗或药品前五患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况出院后饮食用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。三医患沟通的内容对患者的诊疗方案，医护人员要主动听取患者或家属的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见二在诊疗过程中，医护人员应就疾病诊断主要治疗措施重要检查目的患者的病情及预后些治疗可能引起的严重后果药物不良反应手术方式手术并发症及防范措施医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属对诊疗过程密切配合三在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，尊重患者的知情权，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。四医患沟通方式可根据实际情况采取床旁沟通分级沟通集中沟通出院回访等多种方式进行医患沟通二根据患者病情的轻重复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员及时沟通。七术前讨论制度对重大疑难致残重要器官摘除汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之的可视作特殊手术手术可能导致毁容或致残的。同患者因并发症需再次手术的。高风险手术。本单位新开展的手术。无主患者可能引起或涉及司法纠纷的手术须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。主任医师担当三四类手术的术者。四手术审批权限二类手术原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。三四类手术及特殊手术主任医师三各级医师手术范围住院医师担当类手术的术者，二三类手术的助手。主治医师担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。副主任医师担当三类手术研手术新开展手术多科联合手术。二手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。住院医师主治医师副主任医师手术技术的要求，把手术分为四类类手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。二类小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术三类中型手术及般大型手术未明确诊断治疗效果不佳病情严重等均应组织会诊讨论。二会诊由科主任或主任医师副主任医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括讨论日期主持人及参加人员的专业技术职务病情报告及讨论目的参加人员发言讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。四会诊制度医疗会诊包括急诊会诊科内会诊科间会诊全院会诊院外会诊等。二急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间具体到分钟。三科内会诊原则上应每周举行次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例危重病例手术病例出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四科间会诊患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五全院会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者突发公共卫生事件重大医疗纠纷或些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例纠纷病例等进行学术性回顾性借鉴性的总结分析和讨论，原则年举行次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。六院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定卫生部号令有关规定执行。五危重患者抢救制度制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。二对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况如主管医师手术门诊值班或请假等由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任医疗服务部或