应及时在电脑中住院病历首页的病情描述栏内输入修正诊断。如果有关工作人员工作不到位，则每例次罚款元。严禁医务人员违规将医保新农合不予支付的病种见附件纳入医保范围诊治和结算。如在诊治过程中修正诊断为非医保病种的，务必及时退出医保刷卡。如果有关工作人员工作不到位，则每例次罚款元。临床医师未核对人证卡，或串通病人，为冒用医保卡者违规诊治或利用职务之便，以医谋私，获得非法利益，侵害参保人员权益或串通病人，采用各种变相挂床住院形式套取医保基金。所造成的直接经济损失由责任人个人承担，并处每例次罚款元。自查发现例扣款元。开超剂量处方大处方人情方对需进行审批的特需用药特殊诊疗项目，未按规定进行审批使用不符合限定支付范围的医保药品或医保药品目录以外的非医保用药前，未征得病人或家属同意，未签订自理项目及费用认同书基本医疗保险诊疗项目以外的诊疗项目，使用前未征得病人或家属书面同意或将不符合限定支付范围的诊疗项目变相纳入医保结算医保病人目录外自费项目费用比例占总医疗费未控制在以内农保未控制在以内或将不符合限定支付范围的药品违规纳入医保结算。所造成的直接经济损失，由相关责任人承担，并处每例次罚款元。自查发现例扣款元。五督查与奖励对严格执行医保制度，全年医保工作无违规违纪现象的相关科室和个人进行年终奖励，额度由年终专题会议讨论决定。医院工作人员发现并举报冒用他人医保卡或以其他方式套取医保基金者，查实后对举报人员每例奖励元。医院工作人员举报医保违规事件，查实后对举报人员每例奖励元。医院由分管领导院办室人事科组织有关人员对医保管理职能科室医保办进行不定期督查与考核，落实责任，强化管理。以上每次奖惩落实，都将在院周会上公布。以实现自我管理自我监督。三实施时间本方案于年月日起实施试行。南浔镇社区卫生服务中心医农保科各类医农保管理制度汇编试行南浔镇社区卫生服务中心二九年九月目录前言二参保病人就医流程三各类医保不予支付的病种范围四医保审批制度五参保病人外伤管理制度六特殊病种管理制度七抗菌药物的分级管理制度八处方与病历管理九药品管理与使用制度十收费结算制度十信息网络管理制度十二医保医师相关工作职责十三护理人员医保相关职责十四学习宣传培训制度十五考核及奖惩制度附件临床科室及医保协议医师考核细则附件二评选表彰优秀医保医师工作者制度附件三南浔区中西医结合医院关于加强医保及新农合管理工作的实施意见试行前言随着全民医疗保障的推行，参保病人已成为医院业务的主力军。医保政策和制度的规范运行直接关系到广大人民群众的切身利益和医院的发展。目前，我院就诊的参保病人种类较多，包括湖州城镇职工医保新农合医保企业城镇职工退休人员医保等。为了方便大家及时掌握，严格执行和规范医保服务行为，以下整理并汇编了我院的各项医保制度，希望每位医务人员积极参与到医保管理和监督中来，履行职责和义务。二参保病人就医流程门急诊流程请参保病友在门诊大厅服务台取号，出示医保卡和医保病历本在挂号处挂号。医生诊治后，病友可凭医保卡在收费处直接刷卡结算。二住院流程缺陷者。病原菌只对线以上抗菌药物敏感的感染。下列情况可直接使性心包炎等重的肺炎骨关节感染肝胆系统感染蜂窝组织炎重度烧伤严重复合伤多发伤及合并重症感染者混合感染的患者。免疫功能低下患者发生感染时，包括受免疫抑制剂治疗接受抗肿瘤化学疗法接二线以下药物有效时应改为二线以下药物。感染病情严重者如败血症脓毒血症等血行感染，或有休克呼吸衰竭等合并症中枢神经系统感染脏器穿孔引起的急性腹膜炎急性盆腔炎感染性心内膜炎化脓时，应由具有高级职称的科主任签名或有感染专科医师会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报合理使用抗菌药物专家咨询小组批准。下列情况可直接使用二线药物进行治疗，同时补充药敏试验。但若培养及药敏证实他抗菌药物无效，需使用二线或以上抗菌药物时，需有药敏结果证实。若药敏结果不确定，需要使用二线药物时，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录需要三线药物治疗遵照执行抗微生物药物的限定支付实行分级管理，包括非限定支付同类药物无效二线抗菌药物和三线抗菌药物用药。抗微生物药物的选用，应以同疗效药物中的窄谱价廉非限定支付的药物为先。根据患者病情需要，其组织器官移植后的抗排异治疗慢性再生障碍性贫血重症精神病重症瘫痪。七抗菌药物的分级管理制度根据浙江省基本医疗保险关于抗菌药物分级管理的规定，特制订抗菌药物使用制度，请各级医师药品进销存手续规范，药品放置符合要求，三证齐全。医保药品备药率达到各类医保要求，药品调价及时落实。及时对医院药品进行医保对照，并定期自查对照情况。根据医保用药剂量原则及适应症限用范围，及时设置和完善药品限量控制和适应症药品的提醒对话框备注。药品使用医保药品剂量原则门诊药量限制门诊普通常见病急性病药品不超过天慢性病药品不超过天特指慢性病特殊病种药品不超过天。住院药量限制住院患者出院需带治疗药品般不超过天特指慢性病特殊病种药品不超过天。中药处方剂量限制中药处方配方般不超过帖特指慢性病特殊病种中药配方不超过天。特指慢性病包括糖尿病冠心病高血压慢性肾炎结核病肝炎老年性前列腺增生帕金氏综合症老年性痴呆类风湿关节炎。二限定支付用药原则电脑中已设置了适应症的提醒对话框药品目录中备注栏标注了适应症的药品，使用时符合适应症范围的，可医保支殊病种住院的，其入院证须经医保办审核，凭医保办提供的医保联系单方能按特殊病种结算。附特殊病种范围湖州医保特殊病种包括恶性肿瘤的化放疗含住院放化疗白血病尿毒症透析治疗组织器官移植后的抗排异治疗慢性再生障碍性贫血重症精神病重症瘫痪。七抗菌药物的分级管理制度根据浙江省基本医疗保险关于抗菌药物分级管理的规定，特制订抗菌药物使用制度，请各级医师遵照执行抗微生物药物的限定支付实行分级管理，包括非限定支付同类药物无效二线抗菌药物和三线抗菌药物用药。抗微生物药物的选用，应以同疗效药物中的窄谱价廉非限定支付的药物为先。根据患者病情需要，其他抗菌药物无效，需使用二线或以上抗菌药物时，需有药敏结果证实。若药敏结果不确定，需要使用二线药物时，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任签名或有感染专科医师会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报合理使用抗菌药物专家咨询小组批准。下列情况可直接使用二线药物进行治疗，同时补充药敏试验。但若培养及药敏证实二线以下药物有效时应改为二线以下药物。感染病情严重者如败血症脓毒血症等血行感染，或有休克呼吸衰竭等合并症中枢神经系统感染脏器穿孔引起的急性腹膜炎急性盆腔炎感染性心内膜炎化脓性心包炎等重的肺炎骨关节感染肝胆系统感染蜂窝组织炎重度烧伤严重复合伤多发伤及合并重症感染者混合感染的患者。免疫功能低下患者发生感染时，包括受免疫抑制剂治疗接受抗肿瘤化学疗法接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者血或中性粒细胞脾切除后不明原因的发热者爱滋病先天性免疫功能缺陷者。病原菌只对线以上抗菌药物敏感的感染。下列情况可直接使用三线药物进行治疗，同时补充药敏试验。但若药敏证实低线药物有效时应改为低线药物。感染病情特别严重者，包括败血症或败血性休克中枢神经感染经心肺复苏术救回的病人使用人工呼吸器。接受免疫抑制剂或抗癌化学疗法的病人，且血或中性粒细胞。八处方与病历管理门急诊处方规范书写，规范用药，合理施治。处方疾病诊断与配方相符，剂量正确，注明服法用量门诊处方品种西药成药中药饮片方子按卫生部有关规定，每张处方不超过五种门诊处方开方无超量处方含分解处方或搭车配药开方必须符合目录限定支付范围，即符合提醒对话框内的适应证范围。