1、“.....致使出现无票作业，打招呼工作等习惯性违章现象。违反了电业安全工作规程热力和机械部分第二章热力机械工作票制度第条在生产现场进行检修或安装工作时，为了能保证有安全的工作条件和设备的安全运行，防止发生事故，发电厂各分场以及有关的施工基建单位必须严格执行工作票制度的要求。对同项检修工作两次无票进行工作，可见两票三制的管理流于形式。缺陷管理存在漏洞。在消缺管理环节上分类不明确，责任未落实。缺陷管理粗放，缺陷分析缺陷处理缺陷验收工作流于形式。技术管理存在盲点，消缺工作不及时。对重要设备缺陷存在产生的危害缺乏足够的认识。事故发生时，逆功率保护装置拒动。虽然成套逆功率保护逆功率保护由于原理性缺陷，从机组投产基本没有正确动作过。对于保护装置不能正确动作，有关专业技术人员和领导都十分清楚，但对于保护拒动后不能及时解列机组所产生的危害，没有认真进行分析。更没有制定技术措施和培训运行人员......”。

2、“.....因逆功率保护拒动，扩大了事故。人员责任心差，习惯性违章操作。检修人员侥幸心理，凭经验工作。违反了防止电力生产重大事故的二十五项重点要求第条油系统进行切换操作如冷油器辅助油泵油滤网等时，应在班长的监护下按操作票顺序缓慢进行操作，操作中严密监视润滑油压的变化，严防切换操作过程中断油的要求。运行人员现场把关不严，对无票工作不仅未提出质疑，加以制止，反而给予默认，无形中怂恿了检修无票工作。设备特性不熟，无危险点分析预控措施。在工作开始前，检修维护人员只是将切换阀的图纸找出来看了看，没有进行细致地研究和分析，无作业指导书，更没有制定针对性的危险点预控措施，致使异常扩大，轴瓦烧损。运行规程修改不及时。机组运行后，集控运行规程还没有颁布，运行人员仍使用原专业规程。且汽机专业与电气专业规程的些相关部分互相冲突，致使事故处理时，专业之间缺乏致性，拖延了事故处理的时间......”。

3、“.....运行人员对机组低油压保护的原理不熟悉，在低油压保护动作，汽轮机跳闸，逆功率保护拒动的情况下，运行人员仍按照习惯倒厂用电，未能作出正确判断，发电机被电网拖动运行了秒，才切开主开关，导致了事故的扩大。防范措施加强管理，提高人员责任心。对设备管理两票三制管理技术管理现场管理要重心下沉关口前移，针对现场存在的安全隐患，及时予以消除或者制定相应的防范措施，真正做到防微杜渐。实施级对级管理，级对级负责的管理，使安全生产责任制真正落实到位。严格执行两票三制，杜绝习惯性违章。严格按照运行规程和防止电力生产重大事故的二十五项重点要求规定工作。消除自以为是，侥幸心理，怕麻烦，图省事的习惯性违章行为。开展反习惯性违章活动，规范作业指导书和危险点分析卡，使安全生产在控可控。加强培训工作，注重培训工作的针对性有效性。开展现场考问事故预想反事故演习等多种形式的培训活动......”。

4、“.....运行人员熟悉设备运行特性，加强自身的防范意识，提高把关能力和事故处理能力。及时制定修改规程。要定期进行规程的修改工作，设备更新或技术改造后，要及时修订运行规程，使运行人员有章可循，按章办事。管辖设备不清越位检修酿险简述年月日，热电厂在炉乙启动燃烧器电磁阀检修工作中，由于锅炉检修人员违章作业，造成工作越位，拆装了热工所管辖的电磁部分，由于不了解设备结构，致使阀芯开关位置装反。此问题也暴露出设备消缺管理存在漏洞，检查监督考核不严，检修工作存在随意性，是安全生产的大隐患。事故经过月日时分，炉点火油枪消缺检修完工。给，网控直流接引到外围设备多台机组网控保护直流与外围附属设备共用套直流系统，交直流端子交叉布置并紧挨在起，存在事故隐患，使得直流系统的本质安全性差，抵御直流故障风险的能力薄弱。托电公司在盘柜接线不合理以及遗留短接线等问题未及时发现并未及时治理，反映出设备管理不到位......”。

5、“.....对交直流不能混用的问题已经列为治理项目，但工作责任分解还未完成，未将生产现场所有可能引起交流串入直流的具体检修作业点进行分析，反映出基础工作薄弱。在运行人员带领下维护人员检查确认缺陷时，运行人员对维护人员的工作行为没有起到监督作用，运行人员对电气专业工作规范不清楚，对管辖设备基本工作状态不清，充分说明运行人员的自身学习与培训教育工作不到位。五应吸取的教训和采取的措施托电公司对在生产基建现场直流系统进行摸底检查，从设计安装试验检修管理上查清目前全厂直流系统的状况，分系统分等级对交流可能串入直流系统及造成的影响进行危险点分析及预控制，制定出涉及在直流系统上工作的作业指导书。交直流电源在同盘柜中必须保证安全距离隔离措施到位，交流在上，直流在下，且有明显提示标志，能立即改造的及时进行改造，不能改造的做清标记作好记录，避免交流串入直流......”。

6、“.....认真学习交流串入直流回路造成保护动作的机理和危害的严重性，要大力宣传保证直流系统安全的重要性和严肃性。加强直流系统图册管理，必须做到图纸正确完整，公司部门班组要按档案管理的标准存档，有关作业人员要人手册。凡是在电气二次或热工热控系统回路上的工作，必须使用图纸，严格对照图做工作，没有图纸严禁工作，违者按违章作业给予处罚。在热工和电气二次回路上工作包括检查，必须办理工作票，做好危险点分析预防措施，在现场监护下工作。进行测量查线倒换端子等二次系统工作，逐项监护，防止出错。加强检修电源的使用和管理。在保护室电子间控制盘保护柜等处接用临时工作电源时必须经公司审批措施到位后方可使用。在上述区域任何施工用电律从试验电源插座取用，工作票上要注明电源取自何处。检查各级直流保险实际数值的正确性，接触的良好性，真正做到逐级依次向下，防止越级熔断，扩大事故......”。

7、“.....发现问题要安排整改。各单位部门再次检查安全生产责任制是否完善每项工作每台设备是否都已明确到人，尤其公用外围系统化学输煤除灰水厂等系统的管理，避免存在死角。托电公司各部门加强对外委单位包括短期的小型检修施工长期的检修维护运行支持的全过程管理，对外委单位安全及技术资质对其作业的安全措施人员的安全技术水平进行严格审查，进行必要的安全教育培训并要求其考试合格后上岗。各部门严格履行本部门本岗位在外委单位安全管理的职责。不能以包代管，以问代考。对其安全及技术资质定要进行严格审查，并进行必要的安全教育培训及考核。同时对于每项外包工程作业，必须派出专职的安全监护人员，全程参与其作业过程。要严格履行两票管理规定，杜绝人员违章，从危险预想写票审票布置安全措施工作票操作票执行等各环节严格把关，严禁以各种施工通知文件措施来代替必要的工作票制度，严禁任何人员无票作业或擅自扩大工作范围......”。

8、“.....发现问题及时整改。对于这次三台机组跳闸事故处理的详细情况待事故调查结束，形成正式报告后另行下发。请托电公司与外委单位的运行检修涉及到电气装置闭锁未动作，厂用电失电，各低压变压器高低压侧开关均未跳开，手动拉开机组时分，负荷由降至后，秒后升至协调跳。给煤机跳闸失去燃料动作。维持有功，时分汽包水位高，汽轮发电机跳闸，厂用电失去，保安电源联启。经过事故调查技术组初步确定事故原因和现场设备试验后，确认主设备没有问题机组可以运行后，经请示网调许可，机组于日时分并网，机组于日时分并网，机组于日时分并网。二事故经过化学运行人员韦等人在进行段母线倒闸操作时，操作到母联开关摇至实验位的操作项时，发现母联开关分闸储能灯均不亮，联系天津维护项目部的冯处理，点分左右天津维护冯在运行人员的陪同下检查给排水泵房段母联开关的指示灯不亮的缺陷，该母联开关背面端子排上面有个电源端子排带熔断器......”。

9、“.....由于指示灯不亮冯怀疑是电源有问题并且不知道中间端子是交流，于是用万用表直流电压档测量三个端子中间的没有电实际上此线为交流电，此方式测量不出电压，其它两个端子有电，于是冯简单认为缺陷与第二端子无电有关，于是便用外部短路线将短路线此线在该处线把内悬浮两端均未接地端插接到第三端子上直流负极，另端插到第二端子上交流以给第二端子供电并问运行人员盘前指示灯是否点亮，结果还是不亮实际上这时已经把交流电源同入网控的直流负极，造成上述各开关动作，机组同时跳闸，机组随后跳闸，冯松开点接的第二端子时由于线的弹性，该线头碰到第端子直流正极造成直流短路引起弧光将端子排烧黑，冯将端子排烧黑地方简单处理下准备继续检查，化学运行人员听到有放电声音，并走近看到有弧光迹象便立即要求冯停止工作，如果进行处理必须办理工作票，此时化学运行人员接到有机组跳闸的信息，便会同维护人员共同回到化学控制室......”。