成保证安全的组织措施及技术措施规定,无票工作盲目作业,在不明确工作任务不了解现场接线方式没有采取任何安全措施的情况下就盲目工作,擅自进行调试设备。防误解锁钥匙管理不严。违反电力安全工作规程第条解锁工具钥匙应封存保管,所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁工具钥匙规定,站内解锁钥匙没有按要求全部封存,该站除主控室封存有把解锁钥匙外,站长室还存放有把,此次误操作就是蔡使用站长室的解锁钥匙打开了隔离开关的机构箱门。领导现场把关不到位。宝庆变无人值班改造工作启动前,市局召开了动员会,并且明确要求施工期间变管所必须有位所级领导在现场把关,但事故当天,没有所级领导在场。五事故责任分析宝庆变电站站长蔡安全意识淡薄,严重违反安规及调规有关规定,擅自操作调度管辖设备无票操作单人操作擅自解锁打开刀闸机构箱门,没有办理任何手续,许可工作人员在设备上工作,在明知危险点存在时,也没有向工作班成员交待安全注意事项,最终为事故的发生大开方便之门,应对本次事故负主要责任。生产技术股股长郑安全意识淡薄,作为事故现场职务最高的管理人员,违章指挥,违反调度规程,与变电站站长蔡商量,合上Ⅰ母接地刀闸。对刀闸消缺工作安排任务不明确,且未进行危险点交待,没有履行好安全监督责任,应对本次事故负重要责任。开关检修班邓罗未办理工作票,在不明确工作任务不了解现场接线方式没有采取任何安全措施的情况下就盲目工作,随意操作设备,造成带地刀合隔离开关,应对本次事故负次要责任。所长刘对职工安全教育不严,安全管理工作没有落到实处,在安排两位副所长有其他工作的情况下,没有安排其他所级领导到现场把关,应对本次事故负主要领导责任。主管检修副所长余作为宝庆变无改工程项目负责人,在安排有其他工作时,没有安排好现场的监督把关人员,对职工安全教育不严,管理不力,应对本次事故负重要领导责任。主管运行副所长唐没有严格执行现场把关制度,对职工安全教育不严,管理不力,应对本次事故负重要领导责任。变电管理所党总支副书记黄工会主席蒋副所长邓副所长孟对职工安全教育不严,应对本次事故负定的领导责任。生产技术股副股长刘,开关检修专责隆未认真履行自己的责任,对检修现场监督不到位,对检修管理制度执行不严,应对本次事故负主要管理责任。运行股股长肖,副股长林运行管理不力,现场监督不到位,对运行人员技术培训不够,应对本次事故负主要管理责任。安全稽查股股长刘副股长谢安全管理现场监督不到位,应对本次事故负主要管理责任。开关检修副班长兼安全员刘在工作中互相关心安全不够,应对本次事故负间接责任。宝庆变电站的副站长刘安全员李在施工任务繁多的情况下,安全培训不力,把关不严,应对本次事故负定责任。市局安保科对违章违纪查处不严,安全督查不力,应对本次事故负有定的管理责任。市局生产技术科对检修运行管理不力,应对本次事故负有定的管理责任。六对事故责任单位和责任人的处理根据事故原因及责任分析,按照湖南省电力公司安全生产工作奖惩规定,经研究决定,对事故责任单位及责任人员处理意见如下变电管理所中断安全记录级安全预警个月安全抵押金按邵阳电业局安全生产奖惩规定扣罚二有关责任人员变电管理所给予主要责任人宝庆变电站站长蔡解除劳动合同给予重要责任人生产技术股股长郑留用察看二年处分给予次要责任人开关检修班邓罗留用察看年处分给予所长刘降级处分给予副所长余唐邓行政记大过处分给予所党总支副书记黄副所长孟工会主席蒋行政记过处分给予所生产技术股副股长刘,开关检修专责隆,运行股股长肖,副股长林,安全稽查股股长刘副股长谢开关检修副班长兼安全员刘宝庆变电站副站长刘安全员李行政警告处分并分别扣款元。市局机关给予安监武保科科长彭变电安全专责贺行政警告处分给予副总工程师何副总工程师兼生产技术科科长邓生产技术科副科长刘生产技术科变电运行专责罗变电检修专陈对此次事故负有间接的管理和安全监督责任,人均扣发奖金元。主管生产和安全工作的副局长司和主管生产的副总工程师程,对此次事故负领导责任,分别扣发年薪或奖金元。局长郭党委书记肖,对此次事故负领导责任,扣发年薪元。依据濮阳供电公司奖金考核细则的规定,扣发开隆公司全体职工奖金个月扣发安全生产委员会成员奖金个月扣发全局职工奖金个月。河南省电力公司娄底电业局民丰变电站恶性误操作事故年月日时分,我公司所属娄底电业局民丰变电站发生起母线带电合地刀的电气恶性误操作事故。现将有关情况报告如下操作前运行状态及当日工作任务操作前运行方式五民云合环运行,主变正常运行民早Ⅰ主变民豹Ⅰ民泉Ⅰ民西在Ⅰ母。民泉Ⅱ民早Ⅱ民豹Ⅱ民钢柘民在Ⅱ母。母联合。当日检修工作为省超高压公司对母联刀闸触头发热缺陷进行停电处理,需对Ⅰ母停电。二事故经过年日时,民丰变运行乙值正常接班完毕,上值交待有倒母线操作隔离开关触头发热处理,移交份草票,操作任务是母联断路器Ⅰ母及由运行转检修。乙值值长刘会同副站长庞运行专责阳,召集全值人员,对操作任务进行了讨论,对操作中的危险点进行了分析,然后对操作任务进行分工安排正值吴担任操作监护人,副值谢担任操作人,正值肖在控制室监盘。分工完毕后,谢对甲值移交过来的操作票进行了核对和修改,吴进行了审核,刘进行了复审。庞对危险点预控措施卡进行了审核。时分,省调向民丰变电站下达了将母联断路器Ⅰ母及由运行转检修的综合操作命令。时分,开始进行操作。时整,监护人吴和谢在进行完模拟操作后,由吴向值长刘申请使用解锁钥匙因民丰变母线地刀防误装置的闭锁回路本身存在缺陷,需解锁才能操作,刘批准了他的申请,并在解锁钥匙使用登记本上进行了登记。随后,监护人吴和操作人谢到现场去操作,值长刘和正值肖在控制室与现场操作人进行位置核对和配合操作。操作完第项后,跳过第项对停电设备进行验电,直接进行第项合上接地刀闸操作,操作人谢去处拿解锁的板手,监护人吴未经核对就走到地刀处,在谢拿来板手后,由吴用板手卸掉地刀防误锁螺丝解锁后,未经验电,未经唱票复诵,未经三核对,由谢操作地刀把手,误将Ⅱ母接地刀闸合上,造成Ⅱ母带电合地刀,Ⅱ母母差保护动作切除故障,Ⅱ母停电,条出线开关和主变开关全部跳闸停电。与此联络的其他变电站因为环网供电而未失压,事故没有造成设备损坏和人员伤害。时分令合上民泉Ⅱ线开关,向Ⅱ母充电正常,时分全部恢复系统供电。三事故原因分析此次事故的原因是事故当事人违反了系列规章制度在倒闸操作过程中,未唱票复诵,没有核对开关刀闸名称位置和编号就盲目操作,违反了省电力公司关于防止电气误操作事故禁令中关于验电,唱票复诵和三核对的规定,违反了安规第条操作前应核对设备名称编号和位置,操作中还应认真执行监护复诵制的规定。未经验电合接地刀闸,违反了安规第条在装设接地线或接地刀闸前必须进行验电检查和第条当验明设备确已无电压后,应立即将检修的设备接地并三相短路的规定。操作中为减少操作行程,监护人和操作人在操作进行中擅自决定改变操作票顺序,将第项与第项顺序改变。违反安规第条不准擅自更改操作票,不准随意解除闭锁装置的规定,违反了湖南省电力公司关于执行电气操作票和工作票制度的补充规定的和安规第条操作票票面应清楚,不得任意涂改。操作中随意解除防误闭锁装置进行操作,违反了安规第条操作中发生疑问时,应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告,弄清楚问题后,再进行操作,不准擅自更改操作票,不准随意解除闭锁装置。违反了运行管理所防误装置管理制度。操作中监护人帮助操作人操作,没有严格履行监护职责,致使操作完全失去监护,且客观上还误导了操作人。违反了电业安全工作规程第条关于特别重要和复杂的倒闸操作,由熟练的值班员操作,值班负责人或值长监护的规定。担任监护的是名正值班员,不是值班负责人或值长。值长刘,随意许可解锁钥匙的使用,没有到现场认真核对设备情况和位置,违反了防误锁万能钥匙管理规定。且审票不严,明明知道验电地点不可能验到电,也没有提出修改意见。现场把关人员对重大操作的现场把关不到位,娄底电业局变电运行管理所领导违反娄底局关于各级各类人员生产现场安全监督把关的规定,没有到现场把关,副站长庞和运行工程师阳虽到现场帮助做了些准备工作,但在真正需要把关的时候,没有在操作现场,而是在做其他工作,没有履行把关人员的职责。缺陷管理不到位,母线接地刀闸的防误装置存在缺陷,需解锁操作,虽向检修单位做了专门汇报和要求,但未进步跟踪督促,致使母线接地刀闸解锁成为习惯性操作,人员思想麻痹。没有认真吸取湖南株洲电业局滴水井变电站误操作事故教训,违反了娄底电业局关于进步落实全面开展危险点预测和控制工作的通知的规定,危险点分析与预控措施不到位,重点部位关键环节失控,对主要危险点防止走错间隔防止带电合地刀等关键危险点未进行分析,没有提出针对性控制措施。四暴露的问题责任心不强,违章违纪现象严重。这次误操作就是系列违章所造成。暴露了部分管理人员运行人员责任心不强,不吸取别人的过去的误操作事故经验教训,现场把关失职,操作马虎了事,违章操作。也反映了娄底电业局执行违章就下岗的措施不力,打击违章心慈手软。贯彻落实防止误操作事故措施不到位。针对去年滴水井变电站恶性误操作事故教训,省电力公司提出了具体措施,娄底电业局虽发出了关于开展变电站防误装置专项检查的紧急通知娄电函号,并进行了防误装置专项抽查,但工作不过细,对执行情况督查不力。危险点分析与预控措施未到位。虽然危险点分析与预控措施的方法方式符合要求,但其内容要求及工作程序没有落实。在贯彻执行时,很多方面在走过场。这次事故暴露了在运行操作中,对走错间隔带电合地刀及母线接地刀闸长期解锁操作等关键危险点未进行分析,没有提出针对性控制措施。从变电站暴露的问题,反映了变电站运行操作标准化与危险点分析流于形式的现象还相当严重。缺陷管理没有形成闭环。对防误装置这样重大的缺陷,娄底电业局民丰变电站尽管于年月日年月日对防误装置的问题向湖南超高压输变电公司提出书面报告,但没有及时督促其处理好,没有形成闭环。现场把关制度流于形式。在本次事故中,按规定在现场把关的管理人员没有履行把关职责,没有起到把关的作用。五事故责任分析和责任人的处理意见操作监护人吴正值,在倒闸操作中,未认真履行监护职责,走错间隔,未经验电,未经唱票复诵,未经三核对。擅自更改操作顺序,擅自拆除防误闭锁装置,盲目进行操作,对本次事故负主要责任,给予开除留用察看二年处分。操作人谢副值,在倒闸操作中,走错间隔,未经验电,未经唱票复诵,未经三核对。盲目拆除防误闭锁装置,盲目进行操作,对本次事故负主要责任,给予开除留用察看年处分。当值值长刘,未经现场核实,盲目许可使用防误闭锁装置万能钥匙,未严格审查操作票,危险点预控措施不力,对复杂操作未按安规要求担任监护人,对本次事故负重要责任,给予下岗年行政记大过处分。民丰变电站副站长庞,现场安全把关不严,防误闭锁装置管理不到位,疏于安全管理与教育
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