征，甚至烦躁和少尿，休克的早期诊断应该可以确定。其中，心率快是最敏感的。正常人心率上限为婴儿次分学前儿童次分少年次分次分。心率也受疼痛和情绪的影响，心率快加上四肢厥冷是休克较可靠的体征。但切记收缩压下降绝非休克的早期表现，而是休克失代偿的结果。四低血容量性休克诊断对休克反应最敏感的是内脏器官，如胃肠道，它缺血发生最早恢复最晚，所以有“哨兵”之称。上世纪年代初，有学者把无全身休克表现但存在胃肠道缺血的现象称作“隐匿型代偿性休克”许多学者采用胃肠粘膜内或粘膜动脉梯度监测的方法指导休克的诊断和复苏。四低血容量性休克诊断注意与其他类型休克鉴别创伤病人要特别警惕心源性休克，后者可发生于张力性气胸心肌挫伤心包填塞等，在减速伤或刺通伤的病人并不少见凡疑有膈上胸部损伤的病人均要常规进行心电图胸片和超声检查突出心源性休克是因为低血容量性休克的复苏方法与其根本不同。所有创伤后休克病人首先考虑是低血容量性的，或者多少均有低容量的成分，从液体复苏开始治疗是合理的。解惑及鉴别诊断可以在液体复苏开始后进行，不应为此延误液体复苏。五低血容量性休克的治疗治疗总则低血容量性休克以创伤失血最具代表性，重点讨论。恢复有效循环血容量是治疗的根本目标，目的是纠正显型失代偿性休克。涉及两个方面制止血容量继续丢失需要外科医师及时参入，早期诊断出血部位，手术止血补充已经丢失的血容量液体复苏是最有效和基本的方法。治疗总则为了迅速补充丢失的血容量，需要立即快速地给予静脉输液。在初步液体复苏处理的基础上，根据病人的反应再决定进步的治疗。病人可以出现种情况，其意义及对策分别是治疗总则病人心率下降，血压回升，其它休克征象改善，停止或减慢输液仍能够保持这种循环改善的状态，且出血已经基本停止，通常不需要立即输血，也不必进行外科止血，但需要外科医生会诊决定。病人上述休克征象改善，但停止或减慢输液后不能保持，并且有活动性出血存在，不但需要输血，而且需要外科手术止血。治疗总则病人对液体复苏几乎没有反应，并且有严重的活动性出血此时必须动态观察血压复查血常规，根据情况输血及紧急手术止血。若外周静脉不能利用如严重的四肢骨折可能造成深静脉损毁者，或有明显严重的大出血使外周静脉不能使用，应经皮穿刺建立深静脉通路，保证输液复苏。治疗总则旦液体复苏开始，应对病人进行更详细和全面的检查，包括血常规生化凝血和心电图超声放射学检查等。通过这些检查进步明确产生低容量的原因，严重程度及出血主要部位等。这些检查最好在床旁进行，十分紧急时为明确急诊手术指征，可以边复苏边检查。血红蛋白在以上者，可以暂不输血大量失血时应注意补充凝血因子组织缺氧持久不被纠正，对预后有决定性影响。治疗总则血管活性药或利尿剂应慎用这些药物会加重器官灌注不足和缺氧，而且也掩盖休克征象，产生误导通常仅对足够的液体复苏后仍存在低血压或尚未开始输液的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药物和正性肌力药物。其它因素对复苏的影响如醉酒和低温对复苏都能产生抵抗。对来自暴露在寒冷环境中的病人应该同时把复温作为复苏措施之。治疗总则液体复苏阶段要严密监测心率血压脉压肢体花斑神志等情况的改变。尿量是个很好的观察指标，较足够的液体复苏应能取得小儿的尿量。要警惕可能出现病人实际血压很低，而无创血压仍显示“正常”的假象。有创血压监测更为准确，应早期实施般有创动脉血压较无创动脉血压高有条件应及早实施监目前最普遍使用的是生理盐水平衡液乳酸林格液。优点是来源方便价格低廉电解质浓度与血液完全致，大容量输入不会导致电解质紊乱但有明显的中性粒细胞激活作用，能够引发较严重的炎症反应，其作为首选复苏液的地位有必要重新评价。三复苏液体的选择的高渗盐水高渗氯化钠是用晶体液进行复苏有效的选择，它能提高血清渗透压，能将组织间隙的液体吸入血管床，起到自体输液的作用而增加血容量提高血压因此，高渗氯化钠比等渗盐水能较好的保存血管内的血容量和维持血流动力学的稳定。三复苏液体的选择目前国外学者主张小容量高渗盐水复苏体重或美国建议在最初复苏伤员时次性快速，必要时可追加。三复苏液体的选择胶体液胶体液主要包括人工胶体羟乙基淀粉明胶右旋糖酐和天然胶体白蛋白血浆各种血液制品，胶体液扩充血容量具有高效性和较长的血管内滞留时间，但可导致肾小球滤过率下降，干扰凝血机制，选择胶体液应考虑扩容能力及其它安全性。血液制品不可单纯用于扩充血容量•扩容效果不理想•全血的增量效力仅，血液动力学改善效果并不理想•全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注•并发症危险性大•病原体传播•输血反应三复苏液体的选择万汶已经通过降低取代级和改进取代方式使的安全性获得明显改善，可减少炎症反应，降低可溶性粘附分子的浓度，调节免疫功能改善毛细血管通透性，减轻渗漏综合征白蛋白虽然为天然胶体，但来源困难价格昂贵，且有病毒感染的风险，因此不宜作常规推荐。胶体应选用大分子类，防止存留于组织间隙而影响后期治疗。。补充每日生理所需液体量晶体补充组织间隙和细胞内间隙的损失量晶体利尿晶体维持正常血容量和血流动力学稳定胶体维持血浆胶体渗透压胶体增加微血管血流量胶体预防减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增强胶体预防自由基引起的细胞损伤胶体保证组织细胞氧供胶体红细胞不同液体治疗的临床目的四复苏液体的量液体复苏治疗量的多少，首先要对失血量作出正确评估临床上,尤其是休克救治的早期很难准确判断失血量的多少。通常采用快速扩容观察病人对容量负荷试验的反应。方法内快速给予晶体液,根据心率循环血压尿量以及意识状态等临床指标的改变进步调整补液的量和速度注意创伤病人活动性出血有无。保持有效循环血容量,并补充由于继续出血炎症介质释放引起的液体异常分布等因素造成的继续丢失,使循环血压能满足基本的组织灌流,是改善预后的重要复苏手段。四复苏液体的量休克导致全身体液重新分布,复苏是其逆过程,因此，应时刻记住输注的液体量并非完全能够作为血容量保存在血管内,有相当量的复苏液渗出成为血管外液,渗出多少取决于休克的严重程度和血管通透性改变的程度。所以,使用的液体量不能完全拘泥于失血评估量,而是根据情况遵循“需要多少,给多少”的原则。胶体保持血容量方面明显优于晶体，晶体在维持组织间液优于胶体，二者应结合临床正确使用。严重创伤失血性休克病程分个阶段，根据各阶段的病理生理特点采取不同的复苏原则与方案第阶段活动性出血期,从受伤至手术后出血约,此期的主要病理生理为急性失血液治疗原则平衡盐液和浓缩红细胞复苏,比例为∶，血红蛋白和红细胞比容分别控制在和这期不主张用高渗液全血及过多的胶体液复苏。第二阶段强制性血管外液扣押期历时大约病理生理特点全身毛细血管通透性增加,大量血管内液进入组织间,出现全身水肿,体重增加治疗原则在心肺功能耐受的情况下积极复苏,维持机体足够的有效循环血量,此期不主张输过多分子量较小的胶体液,特别是白蛋白。尿量控制。第三阶段血管充盈期此期机体功能逐渐恢复,大量组织间液回入血管内治疗原则减慢输液速度,减少输液量,同时在新肺功能监护下使用利尿剂。未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克是低血容量休克的种特殊类型，常见于严重创伤贯通伤血管伤实质性脏器损伤长骨和骨盆骨折胸部创伤腹膜后血肿等消化道出血妇产科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停。失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供并发症和病死率增加。因此提出了控制性液体复苏延迟复苏，即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应。对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤病人老年病人及高血压病人应避免控制性复苏。对于颅脑损伤病人，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键。四复苏终点的再认识传统上以血压中心静脉压心排血量等血流动力学指标正常以及心率尿量的恢复作为灌流充分的参数和复苏终点，这些指标在实际救治中发挥着重要作用，因而在研究液体复苏效果中有重要意义。随着研究的深入，发现部分病人上述指标恢复正常以后，最终复苏效果仍不理想，于是人们对复苏终点进行了深步研究,。四复苏终点的再认识血乳酸水平血清乳酸水平是反映组织缺氧高度敏感指标之，可以较准确地反映组织低灌注和休克的严重程度。以达到血乳酸浓度正常为标准，复苏的第个血乳酸浓度恢复正常极为关键。动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。低血容量性休克概述休克的基本概念指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环衰竭综合症。现代概念指不同原因造成急性循环衰竭组织血流灌注不足细胞水平急性氧代谢障碍进而导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合症。区别加入了有关氧代谢障碍的内容。概述根据血流动力学特点，休克分以下四种分布性休克血管舒缩功能调节异常引起循环衰竭，如神经源性过敏性容量血管扩张脓毒性阻力血管扩张及动静脉分流增加等均属此类特点高排低阻。低血容量性休克以上的循环容量急性丢失，包括外丢失，如失血性，非失血性呕吐腹泻高热利尿内丢失，如各种腔隙第三间隙的隐匿性丢失等。特点低排高阻。概述心源性休克泵功能衰竭如大面积心梗严重的心肌损伤炎症心律失常心功能不全等特点低排高阻。梗阻性休克血流的主要通道受阻，包括静脉回流和心脏流出道或两者障碍如严重的心瓣膜疾患心脏压塞肺栓塞张力性气胸肺动脉高压高正压机械通气或高等。特点无规律，难以监测。概述分布性休克低血容量性休克讨论重点心源性休克梗阻性休克病因低血容量性休克病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，继而造成组织细胞缺血缺氧和代谢障碍。所有类型休克中最常见，分失血性和非失血性。前者大多发生于创伤失血消化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的以上后者多见于尿崩症中暑严重的呕吐和腹泻利尿大量抽腹水或胸腔液等。低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特点。二病理生理机制血容量减少心排量下降外周血管收缩为低容量性休克构成“低排高阻”的典型的低动力型循环特点。低血容量性休克，血容量减少能够通过压力化学感受器和↑的反射，迅速刺激机体分泌儿茶酚胺类强心和血管收缩的物质进行代偿。这些激素加快心率增强心肌收缩力的效应可以提高心排出量，收缩外周血管的效应有助于稳定血压。二病理生