【医学PPT课件】合理应用激素补充治疗维护更年期妇女的健康HRT 北京协和医院

证和慎用情况的变化•推荐每年次进行下列检查询问病史治疗的反应不良反应依从性及其他相关问题体格检查血压体重身高乳腺及妇科检查辅助检查盆腔超乳房超或钼靶线片血脂及肝功能，骨密度测定可年进行次孕激素•绝经后激素治疗中孕激素应用的主要指征是对抗雌激素，从而保护内膜•在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，如每月给予天子宫内膜的安全性子宫内膜活检结果级证据复合制剂的安全性与安慰剂相当安慰剂序贯连续正常单纯增生复合增生不典型增生腺癌合理应用激素补充治疗•规范化应用激素补充治疗•治疗窗口期•关于慎用情况•个体化评估，最大程度减少危险最低有效剂量选择适宜的给药途径选择适宜的孕激素绝经与心血管疾病•妇女冠心病平均较男性晚发年•岁以下女性很少发生心肌梗塞与心绞痛•绝经前女性发病率仅及男性的•绝经后的妇女，年龄每增加岁，的死亡率则增加倍•北京地区岁男性年平均冠心病死亡率为万，女性死亡率为万，而女性中岁以上者逐渐与男性死亡率致年龄冠心病脑卒中肺癌乳腺癌结肠癌子宫内膜癌每万名女性的死亡率不同年龄段绝经前后心血管疾病发生率的比较女性冠心病死亡率增高的原因•高血压多•糖尿病发生率高•血胆固醇水平较高年龄岁绝经前绝经后心血管疾病发生率与心血管病二级预防第年第年第年第年每人年发病人数安慰剂雌激素补充在绝经早期的重要意义附壁血栓未行治疗早期治疗晚期治疗岁岁岁岁，岁岁岁基线年龄风险比冠心病心肌梗死或冠状动脉性死亡冠脉搭桥手术或介入治疗确诊的心绞痛急性冠脉综合征单用雌激素治疗组预防心血管疾病超过年的妇女发生阿尔茨海默的风险与男性相似位男性平均年龄岁和位女性平均年龄岁的痴呆事件年龄年女性未应用年男性治疗窗口期合理应用激素补充治疗•规范化应用激素补充治疗•治疗窗口期•关于慎用情况•个体化评估，最大程度减少危险最低有效剂量选择适宜的给药途径选择适宜的孕激素慎用情况•子宫肌瘤•子宫内膜异位症•子宫内膜增生史•尚未控制的糖尿病及严重高血压•有血栓形成倾向•胆囊疾病癫痫偏头痛哮喘高催乳素血症•系统性红斑狼疮•乳腺良性疾病•乳腺癌家族史。

研究糖尿病发病率发病率年例安慰剂例安慰剂内科疾病•高血压高血脂和糖尿病雌激素对这些疾病有预防作用治疗需在内科进行•稳定期可常规使用妇科疾病•子宫肌瘤以下可常规使用符合手术指征需手术治疗以上但无手术指征需加强监测•短期内按照有子宫处理，连续联合克龄蒙对体重的影响组安慰剂组基线水平治疗年后体重，效剂量•选择适宜的给药途径•选择适宜的孕激素各国乳腺癌的发生率低剂量显著提高髋骨所有活性药物组与基线比所有活性药物组与安慰剂比中重度潮热次数重度中度平均每周潮热次数治疗周安慰剂安今益含雌二醇对骨矿物密度的作用自基线的变化安今益安慰剂脊柱骨矿物密度自基线的变化安今益安慰剂总髋部骨矿物密度自基线的变化安今益安慰剂全身骨矿物密度月含雌二醇治疗组低剂量对乳腺影响更小肝脏首过效应•口服药物首先通过肠系膜静脉汇集到肝门静脉，进入肝脏•口服雌激素在肝脏代谢可影响凝血与抗凝系统的平衡口服雌激素可增加患者体内凝血酶原碎片浓度口服雌激素还可使抗凝血酶浓度降低产生对活化蛋白的抵抗•中国人血栓疾病发生率远低于白种人•对于血栓形成高危因素者可采用经皮吸收雌激素天然孕激素结构与孕酮或睾酮相关的合成孕激素羟孕酮去甲基睾酮•醋酸甲羟孕酮•醋酸甲地孕酮•醋酸氯地孕酮•醋酸环丙孕酮甾烷•炔诺孕酮•地索高诺酮•诺孕酯•孕二烯酮去甲基孕酮•地美孕酮•普美孕酮••屈美孕酮雌烷•炔诺酮•烯丙雌醇••利奈孕酮•黄体酮直接来源于孕酮孕激素螺甾内酯地屈孕酮屈螺酮，孕酮地屈孕酮美屈孕酮氯地孕酮环丙孕酮普美孕酮诺美孕酮炔诺酮研究不同孕激素的乳腺癌风险与屈螺酮对子宫内膜和乳腺不同作用的比较孕酮和乳腺癌和孕激素对细胞中碱性磷酸酶酶活性的作用屈螺酮碱性磷酸酶活性孕激素对细胞活性的标记物显示屈螺酮是最不可能与乳腺癌细胞形成配体的屈螺酮左炔诺酮安宫黄体酮炔诺酮屈螺酮左炔诺酮安宫黄体酮炔诺酮碱性磷酸酶活性配体浓度的计算的绝对屈螺酮的绝对屈螺酮相对侧枝形成妊娠妊娠妊娠，妊娠，几乎所有绝对所有相对几乎所有绝对肾素钠水潴留钾排出肾素血管紧张素醛固酮系统血管紧张素醛固酮增加血浆容量敏感人群血压升高水钠潴留相关症状水肿，腹胀，体重增加，乳房触痛血管紧张素肾素底物血管紧张素原肾上腺雌激素屈螺酮和天然孕酮屈螺酮抗盐皮质激素活性抗雄激素活性对抗水钠潴留体重经前期症状肿胀乳房触痛阻断雄激素受体皮脂溢痤疮多毛额外临床效益单用孕激素单用雌激素雌孕激素周期治疗绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗治疗方案选择原则雌孕激素连续治疗合理应用激素补充治疗维护更年期妇女的健康郁琦绝经是个在进化中被忽略的问题•从猿到人的进化过程中没有任何代的寿命长到绝经以后•年中国人口平均寿命为岁•只有平均寿命岁以后，绝经才是个需要解决的问题绝经相关激素治疗的术语激素治疗激素替代治疗激素补充治疗雌激素疗法雌孕激素联合疗法单纯孕激素疗法人口统计资料合计女男总数女男总数年龄百分比人口数中国人口统计年鉴中国人口总数，岁以上所占比例绝经人口约围绝经期的内分泌变化•垂体激素波动性升高缺乏峰•卵巢激素抑制素首先下降，为卵巢功能衰退的标志孕激素排卵减少或无排卵，最早缺乏雌激素波动性下降雄激素总睾酮基本不变，游离睾酮指数上升血管舒缩症状睡眠障碍月经紊乱心境变化阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病岁岁绝经岁与年龄绝经相关的症状和疾病岁北京地区更年期症状的患病率骨关节肌肉痛疲乏失眠潮热出汗易激动头痛眩晕心悸性交痛阴道干抑郁情绪不佳感觉异常尿急尿失禁皮肤蚁走感，绝经后骨质疏松骨丢失的目的和担忧•目的改善更年期症状抑郁焦虑潮热出汗泌尿生殖道萎缩等预防骨质疏松希望能预防老年慢性疾病心血管疾病老年痴呆•担忧发胖子宫内膜癌乳腺癌血栓的经验与教训•子宫内膜保护•治疗窗口期及适应证和禁忌证•孕激素的选择对乳腺影响小具有额外益处合理应用激素补充治疗•规范化应用激素补充治疗•治疗窗口期•关于慎用情况•个体化评估，最大程度减少危险最低有效剂量选择适宜的给药途径选择适宜的孕激素适应证•是缓解绝经症状如血管舒缩症状泌尿生殖萎缩症状及与其相关的睡眠障碍等的首选和最重要的治疗方法•泌尿生殖道萎缩相关的问题•是预防绝经后骨质疏松的有效方法之，包括骨质疏松症的危险因素含低骨量及绝经后骨质疏松症平均每天潮热发作的次数周结合雌激素天结合雌激素天安慰剂雌二醇雌二醇安慰剂潮热的治疗雌激素与安慰剂级证据骨盆脊椎前臂腕部总的风险比激素替代治疗的骨折结局级证据雌激素对于阴道萎缩症状的改善用结合雌激素周用结合雌激素前阴道干燥触痛瘙痒性交困难症状评分级证据禁忌证•已知或怀疑妊娠•原因不明的阴道出血•已知或怀疑患有乳腺癌•已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤•患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病最近个月内•严重肝肾功能障碍•血卟啉症耳硬化症•脑膜瘤禁用孕激素初访随访及管理内容•目的评估在进行年的治疗后，适应证禁忌证和慎用情况的变化•推荐每年次进行下列检查询问病史治疗的反应不良反应依从性及其他相关问题体格检查血压体重身高乳腺及妇科检查辅助检查盆腔超乳房超或钼靶线片血脂及肝功能，骨密度测定可年进行次孕激素•绝经后激素治疗中孕激素应用的主要指征是对抗雌激素，从而保护内膜•在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，如每月给予天子宫内膜的安全性子宫内膜活检结果级证据复合制剂的安全性与安慰剂相当安慰剂序贯连续正常单纯增生复合增生不典型增生腺癌合理应用激素补充治疗•规范化应用激素补充治疗•治疗窗口期•关于慎用情况•个体化评估，最大程度减少危险最低有效剂量选择适宜的给药途径选择适宜的孕激素绝经与心血管疾病•妇女冠心病平均较男性晚发年•岁以下女性很少发生心肌梗塞与心绞痛•绝经前女性发病率仅及男性的•绝经后的妇女，年龄每增加岁，的死亡率则增加倍•北京地区岁男性年平均冠心病死亡率为万，女性死亡率为万，而女性中岁以上者逐渐与男性死亡率