化，只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸羟丁酸和丙酮，三者合称酮体。乙酰乙酸和羟丁酸是有机酸，丙酮为中性。酮体的生成脂肪分解肌肉细胞肝外组织氧化血糖异生甘油肝细胞线粒体酮体丙酮乙酰乙酸羟丁酸酮体的结构和相互转化关系•酮体可被肝外组织骨骼肌心肌脑肾等利用提供能量。正常血浆中酮体的含量为，其中为乙酰乙酸，为羟丁酸，丙酮极少量。肝外组织对酮体氧化供能的利用率有定的限度，当肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝脏继续产生酮体，则酮体从尿中排出。胰岛素缺乏绝对或相对蛋白质分解氨基酸氮丢失脂肪分解甘油游离脂肪酸葡萄糖摄取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖异生酮体生成电解质丢失脱水酸中毒酮血症酮尿症渗透性利尿水分丢失糖尿病酮症酸中毒的病理生理酸中毒•糖尿病酮症时的酸中毒是由于乙酰乙酸和羟丁酸的过量产生造成的。这些酸性物质释放大量离子进入细胞外液，滴定血浆中碳酸氢根和碱储备，使得碳酸氢根的浓度降低和碱储备减少•酮体在血循环中以阴离子结合注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的，只要酮体存在就说明肝脏促进游离脂肪酸生成乙酰乙酸和羟丁酸的酶类活性还没有降低，仍需要胰岛素治疗。般来说血糖降至需要，而酮体的消失大约需要。补液•低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中毒最主要的死亡原因，因而积极有效的补液十分重要。补液的原则是先快后慢先盐后糖。•通常的失液量为，补液量和补液速度应视临床情况而定。般来说，开始的的液体量为等渗的盐水，如有低血压严重的高血糖和少尿，补液量还应该增加。•第小时输液，然后将输液速度减为。当血糖降为时改为葡萄糖或糖盐水补充水分。脱水纠正的效果根据血压和尿量来判断。纠正低血钾开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。因此病人入院时血钾正常或偏低的，治疗开始即补钾入院时血钾偏高的，治疗后开始补钾。•补钾的原则之是必须见尿补钾。补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。补钾量根据血钾的情况参考如下•血钾,补充,补充低于,补充•氯化钾或磷酸钾只能在静脉点滴中输入，不可静脉推注。补钾期间每复查血钾次，以调整钾盐的入量。碱性药物•酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正，不必给予碱性药物。除非是严重的酸中毒或，方可少量给予的碳酸氢钠。当值达到即可停用碳酸氢钠。•过多和过快的补碱可使血值迅速上升，是氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白中解离出来，进步加重组织的缺氧，甚至导致乳酸性酸中毒和脑水肿。抗感染•消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此即使未发现明确的感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。监测•严密观察血压心率呼吸体温神智的变化•每小时测定血糖尿糖酮体并随时调整胰岛素的入量•每小时测定电解质，根据血钠和血钾情况调整补液速度液体中糖盐的构成比例以及补钾的量•尿酮测定多采用亚硝基铁氰化物作为酮体定性检测试验，此法测定的是尿中乙酰乙酸，对羟丁酸无反应。酮体被周围组织利用时由羟丁酸转化为乙酰乙酸。在酮症治疗中，酮体消失过程乙酰乙酸会增加，使得治疗后尿中乙酰乙酸增加，尿酮体测定反而出现增加的结果，容易被误解为病情的加重。应监测血浆羟丁酸，正常值是治疗中可能出现的问题时间治疗错误结果开始入院时误诊为低血糖血浆渗透压进步增加给予高浓度葡萄糖及细胞内脱水加重不适当补钾高血钾性心肌损害过快纠正高血糖脑水肿盐溶液补充不足低血压胰岛素过多而液体不足细胞外液转入细胞内使血压下降补钾不足低钾性心肌损害以后补糖不足低血糖及酮症反复出现糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院•糖尿病酮症酸中毒,是糖尿病较为严重的急性并发症之，以高血糖和酮症为特征，主要原因为胰岛素绝对和相对缺乏。常可见于各型糖尿病，但多见于型糖尿病。病因糖尿病酮症酸中毒的主要原因是•胰岛素绝对或相对缺乏•各种拮抗激素的增加包括胰高糖素儿茶酚胺皮质醇和生长激素激素与代谢↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑酮体的生成•正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。脂肪分解产生的游离脂肪酸，分两路行进路进入骨骼肌心肌等组织，被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量另路进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶转硫酶，脂肪酸不能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸羟丁酸和丙酮，三者合称酮体。乙酰乙酸和羟丁酸是有机酸，丙酮为中性。酮体的生成脂肪分解肌肉细胞肝外组织氧化血糖异生甘油肝细胞线粒体酮体丙酮乙酰乙酸羟丁酸酮体的结构和相互转化关系•酮体可被肝外组织骨骼肌心肌脑肾等利用提供能量。正常血浆中酮体的含量为，其中为乙酰乙酸，为羟丁酸，丙酮极少量。肝外组织对酮体氧化供能的利用率有定的限度，当肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝脏继续产生酮体，则酮体从尿中排出。胰岛素缺乏绝对或相对蛋白质分解氨基酸氮丢失脂肪分解甘油游离脂肪酸葡萄糖摄取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖异生酮体生成电解质丢失脱水酸中毒酮血症酮尿症渗透性利尿水分丢失糖尿病酮症酸中毒的病理生理酸中毒•糖尿病酮症时的酸中毒是由于乙酰乙酸和羟丁酸的过量产生造成的。这些酸性物质释放大量离子进入细胞外液，滴定血浆中碳酸氢根和碱储备，使得碳酸氢根的浓度降低和碱储备减少•酮体在血循环中以阴离子结合形式存在，酮体的堆积造成阴离子间隙,型酸中毒。阴离子间隙是指血浆中氯离子和碳酸氢根以外的非测定的阴离子•正常值为。糖尿病酮症酸中毒时被乙酰乙酸和羟丁酸取代，和浓度下降，使得增宽，可达以上。脱水•由于高血糖造成的高血浆渗透压使细胞内的水分进入细胞外液，细