健康档案姓名现住址户籍地址联系电话乡镇街道名称村居委会名称建档单位建档人责任医生建档日期年月日第段为位数字，表示县及县以上的行政区划，统使用中华人民共和国行政区划代码第二段为位数字，表示乡镇街道，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则编制第三段为位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制第四段为位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后位编码。个人基本信息表姓名编号性别未知的性别男女未说明的性别出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型户籍非户籍民族汉族少数民族血型型型型型不详阴性否是不详文化程度文盲及半文盲小学初中高中技校中专大学专科及以上不详职业国家机关党群组织企业事业单位负责人专业技术人员办事人员和有关人员商业服务业人员农林牧渔水利业生产人员生产运输设备操作人员及有关人员军人不便分类的其他从业人员婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明的婚姻状况医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他药物过敏史无有青霉素磺胺链霉素其他疾病无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中重性精神疾病结核病肝炎其他法定传染病其他确诊时间年月确诊时间年月确诊时间年月确诊时间年月确诊时间年月确诊时间年月手术无有名称时间名称时间外伤无有名称时间名称时间既往史输血无有原因时间原因时间父亲母亲兄弟姐妹子女家族史无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中重性精神疾病结核病肝炎先天畸形其他遗传病史无有疾病名称残疾情况无残疾视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾精神残疾其他残疾填表说明本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。性别按照国标分为未知的性别男女及未说明的性别。出生日期根据居民身份证的出生日期，按照年位月位日位顺序填写，如。工作单位应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称下岗待业或无工作经历者须具体注明。联系人姓名填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。民族少数民族应填写全称，如彝族回族等。血型在前个内填写与血型对应编号的数字在后个内填写是否为“阴性”对应编号的数字。文化程度指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。药物过敏史表中药物过敏主要列出青霉素磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。既往史包括疾病史手术史外伤史和输血史。疾病填写现在和过去曾经患过的种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。家族史指直系亲属父亲母亲兄弟姐妹子女中是否患胞血小板其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他尿微量白蛋白大便潜血阴性阳性肝功能血清谷丙转氨酶血清谷草转氨酶白蛋白总胆红素结合胆红素肾功能血清肌酐血尿素氮血钾浓度血钠浓度血脂总胆固醇甘油三酯血清低密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇糖化血红蛋白乙型肝炎表面抗原阴性阳性眼底正常异常心电图正常异常胸部线片正常异常超正常异常宫颈涂片正常异常辅助检查其他平和质是基本是气虚质是倾向是阳虚质是倾向是阴虚质是倾向是痰湿质是倾向是湿热质是倾向是血瘀质是倾向是气郁质是倾向是中医体质辨识特秉质是倾向是辅助检查有选择性辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。空腹血糖老年人健康体检高血压患者型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。尿常规中的“尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填，阳性根据检查结果填写或，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。血钾浓度血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。眼底心电图胸部线片超结果若有异常，具体描述异常结果。其中超写明检查的部位。其他表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”栏。中医体质辨识有选择性该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。体质辨识方法采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。未发现缺血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作脑血管疾病其他未发现糖尿病肾病肾功能衰竭急性肾炎慢性肾炎肾脏疾病其他未发现心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭心脏疾病心前区疼痛其他血管疾病未发现夹层动脉瘤动脉闭塞性疾病其他眼部疾病未发现视网膜出血或渗出视乳头水肿白内障其他神经系统疾病未发现有现存主要健康问题其他系统疾病未发现有指曾经出现或直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。入出院日期原因医疗机构名称病案号住院史建撤床日期原因医疗机构名称病案号住院治疗情况家庭病床史药物名称用法用量用药时间服药依从性规律间断不服药主要用药情况名称接种日期接种机构非免疫规划预防接种史健康评价体检无异常有异常异常异常异常异常健康指导定期随访纳入慢性病患者健康管理建议复查建议转诊危险因素控制戒烟健康饮酒饮食锻炼减体重目标建议疫苗接种其他住院治疗情况主要用药情况非免疫规划预防接种史健康评价健康指导住院治疗情况指最近年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写位。如因慢性病急性发作或加重而住院家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。主要用药情况对长期服药的慢性病患者了解其最近年内的主要用药情况，西药填写化学名通用名而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内共服用此药的时间，单位为年月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。非免疫规划预防接种史填写最近年内接种的疫苗的名称接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。接诊记录表姓名编号就诊者的主观资料就诊者的客观资料评估处置计划医生签字接诊日期年月日本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的根据居民接受服务的具体情况填写。就诊者的主观资料包括主诉咨询问题和卫生服务要求等。就诊者的客观资料包括查体实验室检查影像检查等结果。评估根据就诊者的主客观资料作出的初步印象疾病诊断或健康问题评估。处置计划指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划治疗计划病人指导计划等。会诊记录表姓名编号会诊原因会诊意见会诊医生及其所在医疗机构医疗机构名称会诊医生签字责任医生会诊日期年月日本表供居民接受会诊服务时使用。会诊原因责任医生填写患者需会诊的主要情况。会诊意见责任医生填写会诊医生的主要处置指导意见。会诊医生及其所在医疗机构填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同医疗机构的会诊医生可以只填写次机构名称，然后在同行依次签署姓名。双向转诊单存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生签字年月日双向转诊转出单机构名称现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象主要现病史转出原因主要既往史治疗经过转诊医生签字联系电话机构名称年月日本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。初步印象转诊医生根据患者病情做出的初步判断。主要现病史患者转诊时存在的主要临床问题。主要既往史患者既往存在的主要疾病史。治疗经过经治医生对患者实施的主要诊治措施。存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。转诊医生签字年月日双向转诊回转单机构名称现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果治疗经过下步治疗方案及康复建议转诊医生签字联系电话机构名称年月日本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。主要检查结果填写患者接受检查的主要结果。治疗经过经治医生对患者实施的主要诊治措施。康复建议填写经治医生对患者转出后需要进步治疗及康复提出的指导建议。各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检就诊会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表接诊记录表会诊记录表的后面。双向转诊转出单存根与双向转诊回转单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案并归档。居民健康档案信息卡正面反面家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明姓名性别出生日期年月日健康档案编号血型血型阴性阳性不详慢性病患病情况无高血压糖尿病脑卒中冠心病哮喘其他疾病过敏史居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容致。过敏史过敏主要指青霉素磺胺链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质如花粉酒精油漆等过敏，请写明过敏物质名称。湖南省城乡居民健康档案管理系统培训提纲背景概述二健康档案释义三健康档案管理要素四基本结构与内容年月日，“中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见”正式出台，其中明确提出要“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”为贯彻落实医改意见和实施方案关于促进基本公共卫生服务均等化的要求，中央财政下拨年基本公共卫生服务补助资金亿元。这标志着全体城乡居民免费获得基本公共卫生服务迈出了实质性的步伐。根据医改实施方案的要求，从年开始，国家基本公共卫生服务项目主要包括以下内容逐步在全国统建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为岁以上老年人做健康检查为岁以下婴幼儿做生长发育检查为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压糖尿病精神疾病艾滋病结核病等人群提供防治指导服务。在综合城市和农村居民健康档案管理规范的基础上年月，国家基本公共卫生服务规范年版正式颁布城乡居民健康档案管理服务规范健康教育服务规范个月儿童健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范预防接种服务规范传染病报告和处理服务规范高血压患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范健康档案释义居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。它是居民健康管理疾病