量乙酰胆碱，如缺乏足够的胆碱酯酶，则容易发生过敏反应。内分泌失调，体内各种激素间的平衡都能导致机体反应性的改变。些感染患者易发生过敏反应，如艾滋病患者对具有很高的过敏反应率。麻醉中易致过敏反应的药物静脉麻醉药•硫喷妥钠可引起过敏反应和类过敏反应，即直接诱发组胺释放作用，有报道其发生率为，死亡率为。•依托咪酯和苯二氮卓类不引起组胺释放，被称为“免疫学安全”诱导药，即使发生也仅为皮肤潮红和荨麻疹，无呼吸循环系统症状，发生率为。适用于有特异性和有麻醉药类过敏反应的高危人群。静脉麻醉药•异丙酚引起过敏反应的主要原因是其结构中的苯环和异丙基团与体内所产生的抗体作用，因其他很多药物也含有苯环和异丙基团，异丙酚可与其他药物包括肌松药有交叉过敏现象。•氯胺酮极少引起严重过敏反应，即使发生也仅是皮肤反应，可能是类过敏反应。麻醉性镇痛药•吗啡的组胺释放可达，静脉注射后常见皮肤潮红和荨麻疹系直接刺激肥大细胞和嗜碱粒细胞释放组胺所致，因此属于类过敏反应•芬太尼不引起组胺释放，极少引起过敏应•舒芬太尼和阿芬太尼可发生类过敏反应。•哌替啶有引起过敏反应的报道局部麻醉药•局麻药的不良反应包括毒性反应变态反应和高敏反应等，属免疫反应的仅为。•酯类局麻药普鲁卡因较易引起过敏反应，这与其分解代谢产物氨苯甲酸具有高度抗原性有关。•局麻药溶液中含的保存剂抑菌作用，如对羧基苯甲酸甲酯或对羟基苯甲酸丙酯，其化学结构与对氨苯甲酸相似，故可形成半抗原而产生特异性抗体。肌肉松弛药•几乎所有的肌松药都可能诱发肥大细胞和嗜碱粒细胞释放组胺，引起类过敏反应或过敏反应。•发生率依次为箭毒约，琥珀胆碱约，维库溴铵约，阿曲库铵约为，泮库溴铵相对较少。•肌松药的过敏或类过敏反应多存在有交叉反应现象，即病人对种肌松药过敏时，对另种也可能过敏，这与它们之间的化学结构类似有关。抗过敏药物•异丙嗪肾上腺素•糖皮质激素常用于抗过敏治疗，但其引起过敏反应的报道日益增多，包括皮疹血管神经性水肿甚至过敏性休克。•钙剂是用于抗过敏治疗的重要辅助药物，但也有引起过敏性休克的报道。生物制剂•源于人血的制剂白蛋白纤维蛋白原凝血酶原复合物等•动物源性生物制剂抑肽酶鱼精蛋白凝血酶明胶血浆代用品等。注意在血型相同，交叉配血试验阴性的输血病例中，约有可出现非溶血性变态反应，与病人的过敏体质有关。抗菌药物•青霉素的过敏反应最常见，无青霉素过敏史的发生率为，有青霉素的过敏史的发生率可增至倍。其致死率为万•头孢菌素与青霉素存在交叉过敏现象。磺竭，应即使抢救。呼吸系统•清醒病人表现为过敏性鼻炎哮喘及呼吸困难。•全麻气管插管气道阻力增加，通气不好，血氧不能维持，肺部听诊为典型支气管痉挛引起的哮鸣音。这是由于过敏反应引起的呼吸道黏膜水肿，气管和支气管痉挛所致。•支气管痉挛是药物过敏反应中最威胁生命的因素。般来讲，尽管过敏反应很少引起死亡，但顽固性支气管痉挛或伴喉头水肿所引起的严重缺氧，进步导致的循环障碍可产生严重后果，甚至危及生命，是围手术期的危象之。体温升高•常见于应用青霉素头孢菌素磺胺类等抗菌药物以及输血或血制品如白蛋白血浆等等引起的过敏反应，且常并发有皮肤反应。病人表现为先寒战继而体温度升高。过敏反应的临床症状分级•级仅出现皮肤症状•级出现皮肤反应和低血压血压下降伴其他不可解释的心动过速•级出现威胁生命的改变，包括心动过速或心动过缓心律失常及严重气道痉挛•级循环衰竭，心跳骤停。麻醉状态下的表现•全麻中由于多种因素的干扰，使对过敏反应判断造成定困难，甚至延误早期诊断。•如手术敷料的覆盖，使皮肤的改变不易发现•病人无意识不能表现出过敏反应的症状•椎管内麻醉随阻滞平面的上升，出现血压下降但多同时出现心率减慢，大多数全麻醉药物如异丙酚硫喷妥钠等都具有扩张血管作用，可引起循环抑制•些麻醉药物如吸入麻醉药或氯胺酮可能影响过敏反应引起的支气管痉挛的严重程度。麻醉状态下过敏反应的判断•大多数药物过敏反应的诊断是推测性的，般是基于异常反应的发生恰好在应用药物之后，这反应与药物应该出现的作用不致，且经过相应处理后效果不理想。•如应用些药物后出现血压下降，经般升压药物处理效果不著，应考虑过敏反应的发生。然而，现代麻醉技术在术中常使用多种药物，造成了确定致敏药物的困难，而且在手术中往往情况紧急，需要迅速处理，所以临床资料最重要。免疫学证据和实验室检查•免疫化学分析检验显示特异性抗体能为致敏原提供信息。•有过敏史的患者发生过敏反应小时内先表现为抗体突然降低，这表明与与药物结合成复合物。之后浓度又显著升高。•连续测定血浆补体成分显示和消耗，表明为经补体系统传统途径引起的变态反应。抗体及补体的测定•只能提示是否发生了药物过敏反应，但不能确定引起反应的药物，尤其是使用多种药物时。所以，应常规进行包括体内和体外的诊断性试验。•目前用于临床的试验包括皮内试验被动转移试验抑制试验白细胞组胺释放试验放射变应原吸收试验酶联免疫吸附试验等。皮肤过敏试验•用药前的皮肤过敏试验，尽管存在假阴性和假阳性，但仍有定参考价值，且旦发生问题对医疗责任的追究减轻责任可能会有定作用。药物过敏反应的防范•预防为主是防治过敏反应的重要措施，最好是预先发现和减少潜在的危险。•麻醉访视时，详细询问病史，包括食物花粉及各种药物过敏史。个人既往史中有无过敏反应性疾病，家族中有无药物过敏史或过敏反应性疾病等。预防•对可疑过敏的病例，应尽量避免可能诱发过敏反应的药物，•当必须使用已知致敏药物严格掌握用药适应证时，应先行脱敏疗法，并在用药前使用预防性药物。同时作好抢救准备，急救设备与药物处于备用状态。•脱敏疗法是利用病人对其有过敏反应的过敏原，制成不同浓度，反复给病人皮下注射，剂量由小到大，浓度由低到高，逐步诱导使病人能耐受该抗原而不产生过敏反应。药物的交叉过敏•对于有药物过敏史者，或多种药物皮试呈阳性反应，应考虑到药物的交叉过敏现象。•药物的交叉过敏是指对具有类似化学结构的药物产生交叉或不完全交叉过敏。如对青霉素过敏的患者可能对头孢类中些药物过敏，在使用头孢类抗生素时应做过敏试验。•掌握患者的药物过敏史是预防交叉过敏的关键。预防性用抗过敏药物在给予有可能会造成过敏反应的药物或对高敏体质的患者，先给予定的抗过敏药物，如抗组胺药物苯海拉明受体拮抗剂雷尼替丁和西咪替丁受体拮抗剂类固醇激素治疗•首先停用致敏药物•如果使用多种药物，可能在短时间内难以判断出诱发过敏的药物究竟是那种，应在满足临床需要的情况下，停用所有可疑的药物或选用其它替代药物•过敏反应轻微者，停药后反应可很快消失，般无需特殊治疗对症与支持疗法•维持良好通气充分供氧•输液扩容•药物抗休克肾上腺素及去甲肾上腺素•解痉扩张支气管沙丁胺醇•激素氢化可的松或甲基强的松龙•碳酸氢钠纠正酸中毒近年来中华麻醉学杂志临床麻醉学杂志报道的过敏反应涉及的药物•全麻药硫喷妥钠篇，氯胺酮篇，异丙酚篇，依托咪酯篇•局麻药罗哌卡因篇，丁卡因篇，布比卡因篇，利多卡因篇•肌松药阿曲库铵篇，司考林篇•生物制品鱼精蛋白篇，抑肽酶篇，巴曲亭篇，•抗生素青霉素篇，头孢拉定篇•激素地塞米松篇。•其他菲克血浓篇，尿联明胶篇，缩宫素篇。谢谢围手术期药物过敏反应王世端青岛大学医学院附属医院前言•手术病人在围手术期要接触许多外来物质,包括药物血及血制品造影剂乳胶等。接触这些物质后可能发生各种不良反应，其中以药物过敏反应较为多见，严重者可危及生命。•近年来围术期药物过敏反应发生率有渐升高的趋势，主要原因多次反复用药药物间的交叉反应新药的不断出现药物种类增多药物不良反应•凡不符合用药目的并为病人带来不适或痛苦的有害反应统称为药物不良反应•几乎所有的药物都可产生不良反应，药物“既可治病，也可致病”相关资料•发展中国家住院病人的药物不良反应发生率为，有的病人是因药物不良反应而住院的，死亡病例中不合理用药已成为重要因素•年我国每年万住院病人中，至少有万人的入院治疗与药物不良反应有关，其中万人属于严重不良反应麻醉中药物不良反应•法国为次麻醉，澳大利亚为次麻醉。•年法国发生在麻醉中的例过敏样休克病例中，诊断为过敏反应的约为，涉及的主要原因是肌松药，乳胶制品，局麻药。•英国例年死亡是由麻醉中过敏反应引起。药物不良反应种类•副反应又称副作用是指在治疗剂量下发生的，属于药物本身固有的作用，而与治疗目的无关。•毒性反应药物用量过大或在体内蓄积过多产生的危害性反应，般比较严重，但是可以预知也是应该避免的。•后遗效应停药后血药浓度已降至阈浓度以下时残存的药理效应。如安定催眠药，肾上腺皮质激素。药物不良反应种类•停药反应突然停药后原有疾病加剧，或称反跳现象，如降压药物控性降压。•特异质反应对些药物特别敏感，其反应与常人不同，此种反应非免疫反应，可能与先天遗传性异常有关，如对琥珀胆碱发生的特异质反应是由于先天性血浆胆碱酯酶缺乏所致。•变态反应机体对药物不正常的免疫反应。般是药物作为半抗原与体内蛋白结合为抗原后发生的免疫反应，又称超敏反应。药物过敏反应的相关概念•变态反应新版本的免疫学称为超敏反应，分为四型•过敏反应属于变态反应的种类型，即型变态反应，由于其具有发生快，消退亦快的特点，因此又称速发型变态反应。类过敏反应又称非免疫性组胺释放，由药物直接刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺，其发生机制是非免疫性的，勿需事先致敏或有特异性抗体存在，而是由化学性或药理性介导，首次用药即可发生与过敏反应类似的表现，且具有剂量依赖性，因此不属于变态反应。但其临床表现与变态反应无区别，其主要的易发因素与遗传有关。过敏反应与类过敏反应过敏反应免疫原性，有抗体的参与与用药剂量无关再次用药发生类过敏反应免疫原性，药物的直接作用刺激组胺的释放具有剂量依赖性首次用药即可发生高敏反应•局麻药的不良反应，并非属于药物的变态反应，而是由于病人个体对局麻药的耐受有很大差别，当应用小剂量或其用量低于常用量时，病人就有可能发生毒性反应。药物过敏反应的发病因素药物和机体•药物药物本身药物中的杂质或药物的代谢产物•完全抗原免疫原性能刺激免疫系统产生特异性免疫应答免疫反应性能与特异性免疫应答产生的抗体或致敏淋巴细胞发生反应。•半抗原药物或其代谢物与生物大分子载体如蛋白质发生不可逆结合，形成共价结合的全抗原，从而具有免疫原性。如青霉素的代谢物青霉噻唑酸与机体蛋白质结合形成半抗原载体复合物，从而使机体对青霉素发生过敏反应。药物过敏反应的发病因素药物•药物本身的质量药物的质量直接影响着过敏反应的发生率。药物在生成分装过程中的各个环节的条件如温度湿度包装容器的密封度等控制不严格都会影响药物的质量，造成不同批号的产品杂志含量不同。如易发生过青霉素敏反应的的抗原决定簇代谢物青霉噻唑是在青霉素发酵过程中产生的，如使成品中杂志减少，过敏反应的发生率就会降低。•给药途径局部用药发生过敏反应的机会较高，全身用药中注射比口服发生过敏反应更严重。机体方面•遗传因素药物过敏性