【医学PPT课件】有机磷酸酯类农药中毒的治疗进展-临沂市沂水中心医院急诊科

昏迷病人仍以出汗瞳孔变化等症状综合考虑。

抗胆碱药传统的治疗方法中解毒药物的应用是按病人的临床表现进行分级轻中重度决定用量，与临床实际差距较大，甚至对临床医生造成了误导，因为口服自杀的病人服毒后，从无症状到有严重症状有个过程，若不处理随着时间的延长可全部演变为重度中毒。

因此，笔者认为患者解毒药物的初始用量不应完全按其表现来决定，只要是口服量大的病人可按重度中毒处理，而且我们这样治疗也没发现高热极度烦躁瞳孔散大等阿托品过量的情况。

但由于些皮肤及呼吸道吸收中毒的病人般毒物吸收较少，用量可适当减少。

抗胆碱药具体阿托品的用法是入院即给予阿托品静推，皮肤接触及口服微量又症状较轻者给阿托品，少数极危重病人出现呼吸衰竭休克等给予静推，分钟仍有中毒症状者再给予，再观察分钟后若仍有中毒症状者再按患者病情酌情应用阿托品，直至中毒症状消失为止，尽量做到前次用药达到症状消失，中毒症状消失后不再继续维持阿托品用药，待再出现轻度中毒症状。

抗胆碱药轻度中毒症状的表现为病人出现头晕恶心呕吐及腹痛等昏迷及自己不能表述的病人仍按出汗，心率，瞳孔等综合判断，这些症状出现般早于出汗瞳孔缩小及肺内湿啰音症状。

这就保证了阿托品的适量应用，既不能不足，也不能过量，实际上，在应用过程中不可能达到完全理想的效果，但是阿托品稍微不足和稍微过量只要及时纠正不可能对病人造成危害。

抗胆碱药实际上，适量应用阿托品更容易早期发现消化道内的农药残留，及时清除，而大量应用阿托品后不但引起阿托品中毒也致使残留农药引起的中毒症状被掩盖而没有及时清除残留部分，从而延误病情。

复能剂当今复能剂的应用没有个明确的指标，研究表明在急性中毒后早期的内可视为复能剂应用的“黄金”时间，而中毒后再给复能剂疗效较差或无明显的重活化作用。

我们在临床上还发现短时间内应用大量氯磷定冲击治疗时，部分患者突然出现呼吸衰竭，据推测这可能与短时间内给予较大剂量的复能剂有关，比对抗肌麻痹的作用来的要快，即可促使呼吸抑制的发生，虽尚缺乏动物实验资料验证，文献已有类似情况的报道。

复能剂抗胆碱药物和胆碱酯酶复能剂这两类药物均不能灭活有机磷农药，也就是说有机磷农药在体内的排泄除少量经呼吸道以原型排泄外主要是靠自身肝脏的代谢而排出体外的，况且胆碱酯酶复能剂对各种有机磷杀虫剂中毒的疗效也不完全相同，所以大剂量长期应用阿托品弊大于验组值值注小时后胆碱酯酶活力与对照组相比表两组中阿托品应用时间的比较统计时间对照组例实验组例值以内以上说明我们这新治疗方法的原则就是应用解毒药物要适量，即不过量，也不能用量不足，但是在临床应用中，不可能完全达到理论上的效果，阿托品稍微过量和稍微不足只要密切观察，及时纠正，都不会造成严重后果。

基于此观念我们总结出了应用阿托品的指征，这方法比传统治疗更合理，更安全，因此新的治疗方案是个可以广泛推广应用的治疗方案。

近年来的研究近年来的研究多注重寻找新的解毒药物，据我们应用的结果发现，目前抗胆碱药还没有那种解毒药物比阿托品更好，疗效好，作用快，半衰期短，好掌握。

对于胆碱酯酶复能剂疗效更差，近年来有被夸大的情况。

特别说明有机磷农药中毒个体差异极大，特别是超敏型患者，哪怕是口服很少量的农药，甚至是低毒药物也可能引起严重后果，目前呼吸衰竭由于有了呼吸机，其死亡大大减少，但是循环衰竭的治疗相当困难，特别是引起的难治性休克死亡率较高，即使抢救成功大部分可能残疾，但这部分病人即使应用大量的阿托品也不能避免，应注意。

总结有机磷中毒应用抗胆碱药物的指征是病人中毒症状消失，症状消失后无需常规维持抗胆碱药的应用，再出现轻微中毒症状后再适量应用，复能剂不可过量长时间应用，只要消化道清除彻底除剧毒类有机磷杀虫剂外，般小时左右体内毒物代谢完毕，即便残有微量也不会引起不良反应，所以抗胆碱药和复能剂般应用小时左右。

超敏型在临床工作中，常见到些对有机磷非常敏感的患者，出现休克呼吸衰竭，甚至呼吸停止，多发于分钟左右，有的患者在服毒后分钟之内就死亡，这部分患者的病情即使口服少量的有机磷农药也会出现上述情况，只要抢救及时大多能挽救生命，但相当部分患者出现残疾，特别是迟发性神经病发病较多。

超敏型机理过敏性休克是接触毒物后发病的主要机理，由于过敏导致毛细血管通透性增加，出现全身各器管的水肿，尤其循环系统影响最大，出现体液的重新分布，血容量不足，导致循环衰竭，休克。

由于通透性增加，病人可出现黏膜水肿，表现为球结膜的水肿。

通过免疫机制在短时间内发生种强烈的多脏器功能不全症群，不及时处理危及生命。

另外由于有机磷毒物吸收后引起血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，引起急性渗漏综合征也是发病机理之，常表现为休克及水肿的出现。

临床表现大多见于口服中毒患者，短时间内发病，血压急剧下降到以下，并且用般的升压药物难以纠正，病人可出现意识障碍，轻则朦胧，重者昏迷，球结膜严重水肿，呼吸衰竭，高血糖等表现。

实验室检查早期血浆蛋白正常，后期下降。

可引起电解质紊乱及酸中毒，多脏器功能不全者可见脏器损害的情况，转氨酶高，肌酐高，心肌酶增高，血小板下降，血糖高等表现。

治疗其般的处理与普通的有机磷农药中毒相同，给充分的毒物清洗，阻断毒物的再吸收，应用抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂解毒。

纠正休克是治疗的关键，但病人的休克有的是顽固性的，般的升压药物及补充血容量治疗效果不佳，大剂量糖皮质激素可应用。

早期机械通气非常重要。

典型病例患者牛男岁，口服后大汗口吐白沫昏迷小时入院，入院后立即肌注氯磷定，静脉推注阿托品，洗胃时病人呼吸停止，立即插管人工呼吸，洗出乳白色胃液，分钟后病人仍有出汗瞳孔缩小，再给阿托品静推，又分钟后仍有出汗，阿托品静推。

不久病人皮肤干瞳孔正常典型病例小时后病人呼吸有力，停止人工呼吸，但度出现低血压，最低，补充胶体补液后血压恢复正常，小时后病人清醒，清醒小时后病人自行拔出气管导管，入院小时后病人出现上腹痛，阿托品静推后症状消失，观察天后出院。

入院时小于，次日，第三日，总共应用阿托品，小时，氯磷定，成功治愈。

最后确定服。

典型病例二张，女，岁，农民，因生气自服敌敌畏约后大汗恶心小时入院。

入院查体，次分，次分神志清，皮肤潮湿，瞳孔等大等圆，直径约大小，光反应迟钝，口中可闻及农药气味，双肺呼吸音粗，心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未及，病理征未引出。

入院检查血。

入院诊断急性有机磷农药中毒。

典型病例二入院后立即洗胃，阿托品静脉注射，氯磷定肌注，奥美拉唑预防应激性溃疡，补液等治疗。

之后又于时分时分时分时时时时分分别给予阿托品，阿托品，阿托品，阿托品，阿托品氯磷定，阿托品，阿托品。

于次日时再次给予阿托品氯磷定。

小时查血。

又于时给予阿托品。

患者于年月日治愈出院。

患者共用阿托品氯磷定，观察室住院天出院。

有机磷酸酯类农药中毒的治疗进展临沂市沂水中心医院急诊科李振富简介临沂市沂水中心医院急诊科主任主任医师硕士研究生导师华东地区危重病急救专业委员会委员山东省医学会急诊专业委员会委员山东省医师协会急诊分会委员山东省医师协会中毒与职业病分会常务委员中华预防医学会山东分会中毒与急病救治委员会委员山东省毒理学会常务委员临沂市医学会急诊专业委员会副主任委员临沂市中西医结合学会急诊分会副主任委员有机磷杀虫剂自世纪年代开发以来，品种逐渐增多，目前在世界农药市场上占居首位。

在农村有机磷农药被广泛应用，也就成了自杀者首选的自杀方式之。

急性有机磷农药中毒是农药中毒中最常见的中毒，也是死亡率较高的类农药中毒。

近年来，有机磷中毒的治疗有了较大的进展，但仍然存在阿托品化标准不规范胆碱酯酶复能剂应用混乱等问题。

现就近年来对有机磷农药中毒的进展进行系列的论述。

发病机理有机磷农药中毒的发病机理主要是，有机磷农药对人体内的许多酶都有抑制作用，特别是对人体内的乙酰胆碱酯酶的抑制是中毒的主要机理，而有机磷农药中的有机溶剂也在中毒过程中起了定的作用。

发病机理人体内的胆碱酯酶分为真性和假性胆碱酯酶两类，真性胆碱酯酶主要存在于中枢神经系统灰质红细胞交感神经系统和运动终板中，水解乙酰胆碱作用强假性乙酰胆碱酯酶主要存在于中枢神经系统白质和血清肝肠黏膜下层和些腺体中，主要水解丁酰胆碱，不能水解乙酰胆碱。

发病机理乙酰胆碱被抑制后可以复活，但小时后被抑制的乙酰胆碱酯酶将老化，不能再被复活。

有机磷农药的毒性作用是与乙酰胆碱酯酶的酶解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，使乙酰胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱不能被水解积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的系列毒蕈碱样烟碱样和中枢神经系统症状。

些有机磷尚可与脊髓中的特异蛋白质“神经毒酯酶”结合，使其老化，即有机磷抑制轴索内“神经毒酯酶”，使轴索内轴浆运输中的能量代谢发生障碍，轴索发生退行性变，继发脱髓鞘病变，引起迟发性神经毒反应。

吸收代谢有机磷杀虫剂主要经过胃肠道呼吸道皮肤和粘膜吸收，吸收后迅速分布全身各器官，有机磷农药除少量经呼吸道原型排出外，主要在肝脏代谢，进行生物转化，有机磷杀虫剂排泄较快，吸收后小时血中浓度达高峰，小时内经肝脏代谢通过肾脏由尿排泄，小时后完全排出体外本科教材第五版，有机磷杀虫剂次吸收除少量剧毒类外小时可基本代谢完毕，即便体内存有少量也不引起症状，除非毒物继续吸收再发中毒。

这在我们治疗有机磷农药中毒时具有重要的指导意义。

洗胃消化道中毒的患者应及时洗胃，洗胃应应用电动洗胃机，他能进行负压吸引，能彻底清除毒物，般不需要导泻，况且应用抗胆碱药物后抑制了腺体分泌，导泻效果极差。

抗胆碱药抗胆碱药物应用的原则以往都是达阿托品化，传统阿托品化的标准为病人出现颜面潮红皮肤干燥口干瞳孔散大心率增快体温升高肺内啰音消失，达到这阿托品化标准后还要维持段时间的阿托品化，以防反跳，这样就造成了时有解毒药物过量甚至中毒的发生，出现烦躁不安胡言乱语高热尿潴留，甚至出现肺水肿抽搐呼吸衰竭而死亡，有专家统计阿托品中毒发生率，病死率。

抗胆碱药近年来国内外的专家对于阿托品的应用也有了新的认识，有相当量的文献报道了减少应用阿托品用量治疗有机磷中毒明显提高了有机磷农药中毒的治愈率，并提出了新的阿托品化标准例如有人提出阿托品化的标准是口干，瞳孔稍微散大，心率次分，体温。

抗胆碱药研究也表明，约有的患者始终没有瞳孔散大的表现，对于肺部啰音般只有重度中毒患者才出现，对轻度和中度中毒患者没有意义而且如使用阿托品量过大，心肌负荷增大，或有机磷使心肌损害造成心功能不全时，患者也可以出现肺部啰音同时我们还要排除其他原因引起的出汗肺水肿，例如有机磷农药及抗抑郁药混合中毒导致的恶性综合征，但恶性综合征可有高热心率快，应用阿托品治疗无效，不难鉴别。

抗胆碱药我们在临床工作中发现传统的治疗方法应用阿托品的量大时间长，由于长时间应用阿托品使受体长期阻断，反射性地引起乙酰