经支气管针吸活检术及其临床应用【40页医学PPT课件】

在管腔内则可将气管内距离隆凸水平点的位置确定为穿刺点。

同样，有隆凸下肿物距离左上分嵴肿物位于分嵴下，位于点钟的位置，则应将左主支气管内距离左上分嵴向下点钟的位置作为穿刺点。

常规定位法的关键问题是操作者要在操作时在头脑中想象出管腔外的结构位置和形状，形成个立体的构图。

的穿刺定位方法二氏穿刺定位法根据美国癌症联合会对胸内淋巴结的分组方法，进步细分为组，并确定了各组淋巴结的穿刺位点。

详见下页纵隔及肺门淋巴结行时的氏最佳穿刺部位表的穿刺定位方法氏淋巴结分组分组最佳穿刺位点前隆凸淋巴结第组淋巴结气管下端第气管环间，点后隆凸淋巴结第组淋巴结隆凸后方，点右气管旁淋巴结右第组淋巴结气管下端气管环间，点左气管旁淋巴结左第组淋巴结气管下端第或第气管环间，点右主支气管淋巴结右第⑩组淋巴结右主支气管第气管环间，点左主支气管淋巴结左第⑩组淋巴结左主支气管第气管环间，点右上肺门淋巴结右第⑩组淋巴结右上叶分嵴的前上方隆凸下淋巴结第组淋巴结右主支气管内侧壁，或近右上支气管开口，点右下肺门淋巴结右第组淋巴结右中间支气管的前侧壁，点，或中叶支气管开口水平，点隆凸远端淋巴结第组淋巴结中间支气管内侧壁，近右中叶支气管开口水平，点左肺门淋巴结右第组淋巴结左下支气管近侧壁近背支开口，点纵隔及肺门淋巴结行时的最佳穿刺部位表在使用氏法对穿刺点定位时，无论是在片上或是在纤维支气管镜下，都应注意个平面气管下端近隆凸处右主支气管近右上支气管分嵴处右中间支气管近右中叶分嵴处左主支气管近上下支气管分嵴处。

隆凸水平此处周围集中了组可进行穿刺的淋巴结，亦是最常进行穿刺的淋巴结组。

即前后隆凸淋巴结，左右气管旁淋巴结和左右主气管淋巴结。

从解剖学上来讲，前后隆凸淋巴结主要位于前后隆凸腔内，右气管旁淋巴结主要位于上腔静脉腔，左气管旁淋巴结主要位于主肺动脉窗内。

前隆凸淋巴结穿刺点通常为气管下端第气管环间，点位置。

此位置通常会因刺入血管而出血，但不会出现并发症。

后隆凸淋巴结穿刺点通常为隆凸后方，点位置。

与食管相连，为避免刺入食管隐窝是右侧肺背段的部分，称肺脊引起气胸及伤及食管，只有片明确提示淋巴结肿大时才考虑穿刺。

的穿刺定位方法图图右气管旁淋巴结临床上极常见的易被肿瘤或炎症波及的部位。

穿刺点通常为气管下端气管环间，点位置。

选此穿刺点可避免刺伤奇静脉弓。

奇静脉弓下为纵隔胸膜与气管相连接处。

只有片明确提示淋巴结肿大时才考虑穿刺。

左气管旁淋巴结此处淋巴结多位于主动脉弓下左肺动脉之上，近气管支气管转角处。

穿刺点通常为气管下端第或第气管环间，点位置。

的穿刺定位方法图图左主支气管淋巴结右主支气管淋巴结这两个淋巴结定位相对比较简单，分别位于左右主支气管的第气管环之间，点位置。

注意这里所说的气管环数是从隆突往支气管的远端数。

图图右主支气管该层面包括隆凸下淋巴结和右上肺门淋巴结组。

隆凸下淋巴结位于左右主支气管之间的空隙，右上肺门淋巴结位于右上支气管开口的上方或分嵴处。

隆凸下淋巴结穿刺点通常为右主支气管内侧壁，或近右上支气管开口，点位置。

右上肺门淋巴结穿刺点通常为右上叶分嵴的前上方，应尽量避开分嵴嗽法即在使用突刺法和推进法，遇到阻力穿刺针难以透过气道壁时，要求病人咳嗽使气道壁主动撞击穿刺针针尖，以增加穿刺的力度的种方法。

因此，咳嗽法仅属于种辅助方法，并且定要在定位十分明确肿物直径较大时使用，否则有可能损伤纵隔内脏器。

金属环贴近气道壁法穿刺针经纤支镜到达穿刺点后，不将活检部推出，而是将穿刺针保护套远端的金属环顶在气道壁黏膜上，操作者在患者鼻口端固定纤支镜，由助手将穿刺针推出，靠穿刺针针尖力度透过气道壁。

该法获取标本几率较低。

的穿刺技术图几种的穿刺技术相比较，金属环贴近气道壁法固定纤支镜和穿刺针的保护套位置，将穿刺针穿刺部向前推出以透过气道壁黏膜而突刺法是固定纤支镜的位置，将穿刺针活检部连同穿刺部起向前推出以透过气道壁黏膜这两种方法都是依靠穿刺针自身的力量透过气道壁。

推进法则是将穿刺针与纤支镜形成体进行穿刺，该方法对于穿刺针和纤支镜是较安全的方法。

在操作时，面对实际情况，要善于灵活多变的将上述几种方法综合使用，使穿刺针能顺利透过气道壁，进入纵隔的病灶内。

的穿刺技术肯定穿刺针已完全透过气道壁非常重要，因为穿刺针分为保护套和穿刺部两个部分，在穿刺的时候用力前送穿刺针，会使穿刺针的保护套贴近于气道壁黏膜上，而穿刺部可能已缩回保护套内此时在纤支镜的视野中，似乎穿刺针已完全进入气道壁，实质上针尖可能仅仅位于黏膜内或嵌在软骨环上。

确定穿刺针是否完全透过气道壁可采用种叫做金属环撞击的方法来验证用上述穿刺方法将穿刺针向前送时阻力感突然消失，解除力度后穿刺针不向后反弹。

此时将穿刺针适度后拉及前送，金属环能基本无阻力的撞击气道壁。

即可以肯定穿刺针已完全透过气道壁。

的穿刺技术穿刺针透过气道壁后即可进行抽吸活检，以的空注射器接穿刺针尾部接口，持续加负压秒左右。

可在保证穿刺针不退出气道黏膜的前提下，维持负压，将穿刺针以不同的方向进出病灶，使细胞能从结节或肿物脱落进入穿刺针中。

见到穿刺针导管中有较多血液，说明可能刺进血管中，应拔出穿刺针，重新选择穿刺点。

准备拔针前，如果使用的是细胞学穿刺活检针，则减掉负压，以免吸入气道内的分泌物污染标本如果使用的是组织学穿刺活检针，则维持负压以免丢失组织标本。

将活检针退回保护套内，从纤支镜活检通道拔出。

的穿刺技术对于细胞学标本的处理，可将其直接喷涂在玻片上，用另张玻片涂匀，置酒精中固定，此为涂片法。

另种方法是用生理盐水或液冲洗穿刺针，以细胞悬液的形式送实验室进行进步检查，称为液体法。

等将该两种方法进行对比后发现直接涂片法优于液体法，针吸标本阳性率高。

对于初学者，进行操作后进行结果的评价，可将肺小细胞肺癌纵隔肿大淋巴结穿刺作为种监测是否成功的指标。

原因是非小细胞肺癌易发生纵隔转移，而且针吸活检非常灵敏。

若对肺小细胞肺癌纵隔肿大淋巴结穿刺结果为阴性，则应总结整个操作过程，探讨失败的原因和改进方法。

的穿刺技术五的常见并发症气胸发生率不足二纵隔气肿纵隔出血和纵隔积血极少数患者发生三发热和菌血症目前尚存在争议，并且没有专家推荐预防性使用抗生素四细菌性心包炎等曾有报道，认为原因是穿刺针通过纤支镜时被气道分泌物污染，穿刺时将细菌带入纵隔引起化脓性纵隔炎或心包炎。

其实对于初学者来说，最大的并发症还是穿刺针对纤支镜活检通道的损害，造成漏水，钢丝生锈折断。

避免这种情况的方法已在的具体操作方法中详述，在此不在列出。

的常见并发症六的临床应用评价肺癌分期国外很多专家建议，对于分期不够明确的肺癌患者，应进行病理的分期。

而对于肺门部和纵隔淋巴结活检，较之经颈部纵隔镜探查取活检，和胸腔镜探查取活检患者创伤相对较小，费用亦较低，值得临床推广。

二气管黏膜黏膜下肺周围结节性病灶的诊断和鉴别较之常用的活检钳取，在黏膜下及外压性病变方面具有优势，且可避免钳取活检时对所取组织的重度人为挤压和大出血。

的临床应用评价三结节病的诊断应用组织学穿刺针扩展了诊断包括纵隔肉芽肿的能力。

在纤支镜下用穿刺针结节病患者进行活检，敏感度高达，这是因为淋巴结中的肉芽组织较肺组织中严密的缘故。

四纵隔淋巴结结核的诊断穿刺标本涂片行抗酸染色可找到抗酸杆菌，结合检查可使诊断更为精确。

五胸内淋巴瘤的诊断用组织学穿刺活检针得到条形标本，可进行病理学检查，并且可做免疫组化等。

六纵隔囊肿和脓肿不仅可以诊断，而且可以治疗纵隔囊肿和脓肿，以穿刺针对脓腔进行穿刺抽吸引流，同时用无菌生理水对脓腔进行灌洗，也可用抗生素行局部治疗，能收到良好的效果。

的临床应用评价谢谢经支气管针吸活检术及其临床应用自支气管镜检查广泛应用于临床以来，大多数在支气管镜直视下可窥见的气管支气管病变而得到可靠的病理学和或病原学诊断。

但临床中我们遇到许多在气管镜直视下无法窥及或仅表现为外压性改变的气管支气管腔外病变，如纵隔腔病变，常规活检方法不能获得有效的标本。

这种情况下，经纤支镜可利用经支气管针吸术，来获取细胞学或组织学标本，而最终使此类疾病得到确切的诊断。

历史回顾年，阿根廷医生就在阿根廷支气管食管疾病研讨会上经硬质镜利用直径长的穿刺针展示并描述了对隆凸下进行穿刺的技术。

并报告了对例患者的隆突进行穿刺活检，其中个怀疑有支气管癌的患者中有例得到了病理学的确切诊断。

因此被世人称为“之父”。

与此同时，欧洲的和也分别开始用进行纵隔淋巴结的检查。

年，总结并发表了应用诊断纵隔肿物及淋巴结的技术和经验。

历史回顾世纪年代末，和他的同事在北美首次利用长而硬的食管血管曲张针，对纵隔及淋巴结进行活检。

年，他们将这种方法运用于纤维支气管镜，除对隆凸淋巴结进行穿刺活检外，对所有贴近气管支气管的肿物或肿大淋巴结均进行了穿刺活检。

从而极大的扩展了的使用范围，对肺癌进行诊断和分期发挥了重要的意义，并创立了氏定位和操作方法，使这项技术真正成为临床上的项实用技术，开辟了的应用时代。

历史回顾王国本随着穿刺针及穿刺技术的不断改进和完善，技术将不但用于诊断纵隔及肺实质内的病灶，并将作为种微创方法成为肺癌分期诊断的首选病理分期方法。

二的适应证和禁忌证适应证纵隔和肺门占位性病变及肿大淋巴结的诊断。

对已知或怀疑的肺癌患者进行分期。

坏死性或黏膜下的管腔内病变的诊断。

周围肺实质的结节样病灶。

肺上沟瘤。

纵隔良性囊性病灶如囊肿及脓肿等的诊断及引流。

的适应证二禁忌症基本和纤维支气管镜检查相同肺功能严重损害，不能耐受检查者。

心功能不全严重高血压或心律失常者。

主动脉瘤。

全身状态或其他脏器极度衰竭者。

出凝血机制严重障碍者。

哮喘发作或大咯血者。

麻醉药过敏不能用其他药物代替者。

所选穿刺点有明显感染者。

的禁忌证三的穿刺定位方法常规定位法在扫描片上确认隆凸，各支气管分嵴及主动脉弓等结构，将其中个结构作为标记点。

详见下页纵隔及肺门淋巴结定位标准表将片上病灶与上述个标记点各自所在扫描层面之间的层距相减得出两者之间的距离，同时根据病灶在片上位置确定进针的角度及深度。

进纤支镜在支气管腔内确定所定的标记点及进针点。

的穿刺定位方法淋巴结组定位标准前隆嵴淋巴结左右主支气管交汇点的前上方后隆嵴淋巴结左右主支气管交汇点的后下方或直接位于右主支气管后方右气管旁淋巴结上腔静脉后方气管下段前侧方近奇静脉弓右气管旁淋巴结主肺动脉窗气管左侧壁近气管支气管转角处，主动脉弓下左肺动脉之上右主支气管淋巴结右主支气管前上方左主支气管淋巴结左主支气管前上方右上肺门淋巴结右上支气管与中间支气管之间隆嵴下淋巴结左右主支气管之间或近右上支气管开口水平右下肺门淋巴结中间支气管的侧方或前方，近右中叶支气管水平隆嵴远端淋巴结中间支气管和左主支气管之间，近右中叶支气管开口水平左肺门淋巴结左上下叶分嵴纵隔及肺门淋巴结定位标准例如，病例的肿大淋巴结位于气管右侧，扫描片上确认隆凸为标记点，在片上测量出该肿大淋巴结和隆凸之间距离为，且位于点钟的距离。

在管腔内则可将气管内距离隆凸水平点的位置确定为穿刺点。

同样，有隆凸下肿物距离左上分嵴肿物位于分嵴下，位于点钟的位置，则应将左主支气管内距离左上分嵴向下点钟的位置作为穿刺点。

常规定位法的关键问题是操作者要在操作时在头脑中想象出管腔外的结构位置和形状，形成个立体的构图。

的穿刺定位方法二氏穿刺定位法根据美国癌症联合会对胸内淋巴结的分组方法，进步细分为组，并确定了各组淋巴结的穿刺位点。

详见下页纵隔及肺门淋巴结行时的氏最佳穿刺部位表的穿刺定位方法氏淋巴结分组分组最佳穿刺位点前隆凸淋巴结第组淋巴结气管下端第气管环间，点后隆凸淋巴结第组淋巴结隆凸后方，点右气管旁淋巴结右第组淋巴结气管下端气管环间，点左气管旁淋巴结左第组淋巴结气管下端第或第气管环间，点右主支气管淋巴结右第⑩组淋巴结右主支气管第气管环间，点