。易混淆。心律失常窦缓房颤传导阻滞等。肾功能不全肾灌注不足引起尿少氮质血症水电解质及酸碱平衡失调并发症老年人心力衰竭诊断与鉴别诊断主要指标次要指标夜间阵发性呼吸困难踝部水肿颈静脉怒张夜间咳嗽肺部湿啰音劳力性呼吸困难急性肺水肿胸膜腔积液奔马率肺活量较最大值降低颈静脉压力心动过速心率循环时间主要或次要指标肝颈静脉反流征治疗后体重减轻天内诊断心力衰竭个主要指标或个主要指标个次要指标老年人心力衰竭诊断近年来检测血脑钠肽对临床诊断心力衰竭有定的帮助。脑钠肽是主要由心脏分泌的种心脏神经激素，在心室充盈压升高和心肌纤维受牵拉刺激时，心室表达分泌增加。般认为脑钠肽,则高度提示心衰。介于两者之间，可根据情况判断。根据时间分类急性心力衰竭慢性心力衰竭老年人心力衰竭根据部位分类左心衰肺循环淤血右心衰体循环淤血全心衰根据功能障碍分类收缩功能障碍舒张功能障碍无症状的左室功能不全无典型心衰症状，但有左室功能障碍的证据射血分数降低，第三心音杂音，心脏增大和或肺淤血分类夜间阵发性呼吸困难需与慢支痰堵鉴别肺水肿与急性呼吸窘迫综合征鉴别肺淤血与肺部感染鉴别鉴别诊断老年人心力衰竭纽约心脏病学会心功能分级心功能Ⅰ级心功能Ⅱ级心功能Ⅲ级心功能Ⅳ级年心衰新指南，根据心衰发展过程，从危险因素易感人群，到难治性心衰，分成个分级标准有危险因素，但无结构改变有心脏结构改变，但无功能障碍有结构改变，有过或仍存在功能障碍顽固性心功能障碍心功能不全程度评估老年人心力衰竭运动耐量测定多采用活动平板或踏车分级运动试验。六分钟步行试验六分钟内若步行距离表明心衰程度严重之间为中度心衰为轻度心衰。老年人心力衰竭神经内分泌因素神经内分泌激活与死亡率直接相关。去甲肾上腺素血管紧张素ⅡⅡ醛固酮心房钠尿肽脑钠尿肽细胞因子等。其中可作为心功能异常或症状性心力衰竭的诊断依据治疗心衰治疗的模式转变世纪年代前强心利尿限盐休息世纪年代后开始用血管扩张药世纪年代后开始用，确立了心力衰竭治疗的新里程碑，肯定了以加利尿药，加或不加洋地黄为心衰的基本治疗。世纪年代确立了受体阻断药在治疗慢性收缩性心衰的地位。改善血液动力学生物学调整短期药理学措施长期修复性的策略老年人心力衰竭去除或减缓基础病因冠脉缺血抗缺控制感染抗心律失常，纠正贫血及电解质紊乱改善生活方式饮食及液体摄入休息与锻炼利尿药基本原则剂量适当小量开始，缓慢利尿保钾排钾利尿药联合应用监测生化指标联合用药可与受体阻断药地高辛合用顽固性心力衰竭的治疗静脉用药，联合用药，必要时用增加肾血流的药物如多巴胺或多巴酚丁胺老年人心力衰竭•药物治疗血管紧张素转换酶抑制药作为心力衰竭治疗的基石适应症和用药原则全部心力衰竭患者均需终生服用，除非有禁忌证或不能耐受老年人应以最小剂量开始，逐步加大到最大耐受量或目标剂量。应告知患者，症状改善常在给药后月才出现，即使症状无改善，也能防止疾病的进展。禁忌症血管神经性水肿无尿性肾衰竭妊娠双侧肾动脉狭窄严重低血压难以忍受的干咳和高血钾。老年人心力衰竭受体阻断药应在利尿剂洋地黄的基础上加用目标剂量因人而异，应达最大耐受剂量，可长期维持。应告知患者，症状改善常在治疗后月才出现，不良反应发生在早期。用药后应监测血压心衰有无恶化液体潴留情况有无心动过缓或传导阻滞，及时处理。老年人心力衰竭应用原则所有慢性心力衰竭，心功能ⅡⅢ级，患者，均应应用，除非有禁忌症或不能耐受。心功能Ⅳ级患者，待病情稳定后，在严密监护下应用。不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者。必须小剂量开始，每周剂量加倍。老年人心力衰竭禁忌症支气管痉挛性疾病心动过缓二度及以上房室传导阻滞有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。老年人应用受体阻断药尤需注意因肾上腺能受体功能降低，使受体敏感性也降低，药物代谢及清除能力减弱。又因常同时存在其他疾病，应严密观察，从小剂量开始，逐渐调整。洋地黄制剂老年人心力衰竭应用原则可应用于全部收缩性心力衰竭患者，及伴有快速房颤的患者。不主张早期应用，不用于Ⅰ级及单纯舒张功能障碍性心衰。应与利尿剂和受体阻断药联用老年心衰患者易发生洋地黄中毒，中毒的症状与年轻人相似。老年人心力衰竭其他药物血管紧张素受体阻断药效应相当于，对不能耐受的患者可以应用。可联合应用和。钙拮抗药对心衰的治疗无有效证据。血管扩张药适用于ⅢⅣ级的慢性收缩性心衰。不宜用于阻塞性瓣膜病及左室流出道梗阻的患者。环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用仅适用于难治性心力衰竭的短期应用老年人心力衰竭心衰合并心房颤动的治疗快速房颤时可诱发心衰。联合应用洋地黄及受体阻断药，对近期出现的房颤可使用胺碘酮。心衰合并房颤需抗凝治疗。老年人高血压大动脉顺应性减退收缩压增高，脉压增大外周血管阻力显著升高内分泌激素的变化肾素血管紧张素醛固酮系统反应减低受体反应减低老年灭活和清除去甲肾上腺素的能力减弱代谢综合症在老年高血压发病机制中起重要作用压力感受器敏感性降低对血压的突然变化反应减弱，易出现体位性低血压老年人高血压发病机制单纯收缩期高血压多见血压的波动性大易出现直立性低血压并发症多且多种疾病并存老年人可出现假性高血压老年人高血压临床表现诊断步骤确定血压水平识别高血压的继发病因寻找其他危险因素，靶器官损害情况并发症，或伴随临床情况老年人高血压诊断听诊间歇白大衣现象假性高血压老年人高血压临床评估的特殊问题老年人高血压诊断标准高血压分类中国高血压指南分类收缩压舒张压正常血压正常高值高血压Ⅰ级轻Ⅱ级中Ⅲ级重单纯收缩期高血压老年高血压病诊断标准年龄岁连续次非同日血压监测，收缩压和舒张压老年单纯收缩期高血压为收缩压，舒张压排除假性和继发性高血压老年人高血压主要依据血压级别心血管疾病的危险因素靶器官损害情况并存的临床疾病情况分为四层低危组中危组高危组极高危组老年人高血压高血压的危险程度分层老年人高血压治疗老年人高血压治疗的主要目标是将血压调整至适宜水平，最大幅度地防止和降低心脑血管病的发病率，病残率和死亡率，延长患者生命，提高生活质量。降压目标与年轻人相同，般应降至以下。对合并心力衰竭肾功能不全和糖尿病，应将血压降至以下。对老年单纯收缩期高血压，目标是,保持在对岁以上的老年高血压，还需大量循证医学证据。对,还需降压治疗目标老年人高血压应在临床评价和危险性分层后，根据患者不同的危险层次确定治疗计划非药物治疗同年轻人样，首先应改变生活方式治疗策略降压药物治疗原则应从小剂量开始，逐步降压。应测站立位血压以排除直立性低血压。要求小时平稳降压为加强降压效果，多采用小剂量联合用药观察药物效果的周期应稍长，随诊周期应缩短老年人高血压药物治疗老年循环系统疾病第节老年人循环系统的病理生理变化心脏解剖学特征心肌左室后壁及室间隔厚度增加心肌细胞老化。表现为脂褐素沉着心肌间质易发生结缔组织增生，脂肪浸润及淀粉样变病理生理变化循环系统解剖学特征心包心内膜及心瓣膜的变化心内膜下脂肪沉着增加心包增厚僵硬心内膜进行性增厚钙化心脏传导系统变化细胞成分减少脂肪浸润及纤维组织增生岁前窦房结起搏细胞占，岁后减至，是老年人发生病态窦房结综合症等的重要原因房室结老化和房室瓣环钙化易引起传导阻滞。血管解剖学变化主动脉周径随增龄而增大主动脉弹性及伸展性随增龄而降低管壁增厚伴延长屈曲下垂主动脉中层细胞数减少，平滑肌变性间质中基质样沉着物增加硬化的血管内壁所承受的负荷增加循环系统解剖学特征动脉老化的解剖学特点循环系统解剖学特征静脉系统的变化静脉内膜增厚，弹性减退，管腔增大。大动脉阻力增高，静脉压降低，引起左室代偿性肥大。同时由于静脉瓣萎缩而易引起静脉曲张血管解剖学变化单位面积有功能的毛细血管数目逐渐减少。部分毛细血管完全闭塞，可出现毛细血管袢区消失或秃发区。由于毛细血管的弹性减退，脆性增加，通透性降低，代谢率降低，可导致血流缓慢组织供氧不足循环系统解剖学特征毛细血管的变化血管解剖学变化循环系统的生理变化心脏顺应性降低心肌收缩功能降低心输出量的变化心瓣膜功能改变窦房结功能减退心脏老化的生理改变老年人血管生理变化血压及其调节的变化中心静脉压调节的变化冠状动脉循环的生理特点循环系统的生理变化老年人的血压变化静息状态下，血压随增龄有升高的趋势，尤其是收缩压。多数人动脉僵硬度随增龄而增加。表现为单纯收缩期高血压，脉压增大。血压及其调节的变化老年人血压调节的神经内分泌功能变化压力敏感性降低，易发生直立性低血压。肾素血管紧张素醛固酮系统的活性降低循环中血管升压素水平升高心房钠尿肽水平增高老年人血管生理变化中心静脉压调节的变化中心静脉压的稳定需要静脉系统对血容量和血流的分布做出及时的代偿性调整。随增龄静脉压调节功能减退，因此老年人易发生直立性低血压老年人在脱水血容量丢失或感染情况下可导致心输出量急剧降低老年人血管生理变化老年人血管生理变化正常冠脉循环的特点左室射血期冠脉流量增加，等容舒张期明显增加，舒张早期达高峰心内膜下心肌几乎完全依赖于舒张期冠状动脉灌注。冠状动脉循环的生理特点冠脉循环的增龄性变化•冠状动脉流量减少•冠状动脉血流灌注速度减慢•心肌内冠状动脉血管床减少因此，当机体增加活动量时，在短期内心肌耗氧量显著增加，就会产生明显的心肌缺血老年人血管生理变化第二节老年人心力衰竭老年人心力衰竭老年人心力衰竭年龄每增加岁，心衰的发生率就升高两倍。心力衰竭是老年人死亡的主要原因之•定义心力衰竭是种由各种心脏疾病导致心功能不全的复杂的临床综合征。概况发生机制与病理生理心衰是由于任何原因的初始心肌损伤引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。心衰的基本机制是心脏重塑心脏肥大和扩张。心衰是种进行性病变，在发生过程中，有许多因素参与。神经内分泌的激活是十分重要的因素老年人心力衰竭发生机制明显的心力衰竭心室重构及功能不全钠潴留血管收缩神经体液系统恶性激活无症状性左心室功能不全心脏重构心肌损伤老年人心力衰竭心力衰竭的进程老年人心力衰竭病理生理特点心输出量明显减低较易发生低氧血症对负荷的心率反应低下病因与诱因病因老年人心衰以冠心病高血压病心瓣膜病糖尿病性心肌病贫血性心肌病肺心病为常见病因。老年人中，两种或两种以上心脏病并存较多见。冠状动脉疾病心室负荷过重心肌疾病机械性舒张受限性疾病高心输出量性心衰老年人心力衰竭老年患者心衰常多病因共存。多因素的组合对心脏的影响更大，使病情发展更迅速症状不明显，病程更短，更复杂。如高心病合并肺心病高心病合并冠心病高心病合并贫血恶性肿瘤诱因感染尤其是呼吸道感染心肌缺血由于冠脉储备功能下降，易发生心肌收缩力下降心律失常尤其是快速心律失常药物影响如负性肌力药物引起水钠潴留的药物老年人心力衰竭临床表现无症状老年人即使处于中度心衰也可完全无症状，旦存在些诱因，可发生重度心衰，危及生命。老年人心力衰竭常有的非特异性症状疲乏无力大汗淋漓慢性咳嗽胃肠道症状明显味觉异常夜尿增多精神神经症状突出症状不典型心浊音界扣诊常比实际小心尖搏动常受其他因素影响胸廓脊柱等心率常表现为心律不快甚至心动过缓肺