要想寻找个好的临床诊断试验，应该检索最高级别的系统评价或分析，若缺乏这类研究，向下寻找•系统评价证据检索图书馆等，检索证据可选择和等第十二章循证检验医学二循证医学实践的基本步骤评价证据原则包括三方面证据的内部真实性评价主要了解研究方法是否合理，受试者的纳入有无偏倚，资料收集是否真实，统计分析是否正确证据的临床意义任何证据的临床意义都需要系列客观效果指标加以考核，达到相关标准的证据才具有临床意义临床适用性。这是个证据在临床应用中的问题•个真实且有临床意义的证据，必须考察该患者与证据中的受试者是否有相似的病理生理和心理特征•还要考虑患者经济医疗保险范围以医生技能水平第十二章循证检验医学二循证医学实践的基本步骤应用最佳证据在评价证据中的临床适用性是应用证据的个方面•临床实践还受到社会经济卫生政策患者意愿文化背景及可利用资源等方面的制约•在临床决策中需要对这些方面进行综合考虑，为患者提供最佳的诊疗方案返回章目录第十二章循证检验医学第二节循证检验医学循证检验医学的基本概念二循证检验医学的研究内容三循证检验医学的实践方法第十二章循证检验医学循证检验医学的基本概念•循证检验医学就是按照循证医学“以当前最好的证据为基础”的原则•用临床流行病学的方法学规范检验医学的研究设计和项目评价•用当前最好检测技术和质量控制体系对检测结果进行严格的质量控制和评价•任务是向临床医生提供反映患者真实情况的证据第十二章循证检验医学循证检验医学的基本概念•实践循证检验医学必须具备三个基本条件具有较扎实的检验医学理论基础和专业技能具有定的临床流行病学基础，如诊断试验和病因学研究的设计衡量和评价的知识等具有现代化的信息收集手段，熟悉当前最佳的相关研究成果返回节目录第十二章循证检验医学评价诊断项目的临床应用效能•为临床医生提供疾病诊断的正确依据是临床检验工作的终极目标•对个检验项目特别是新引进的检验项目，在应用于临床诊断时必须对其临床应用价值进行评价。二循证检验医学的研究内容第十二章循证检验医学二循证检验医学的研究内容评价诊断项目的临床应用效能•这主要涉及如何运用循证医学的基本原理和方法评估诊断试验的临床价值•方面可以使特异性和灵敏度更好的检验项目得以运用•同时剔除些不适当的旧项目，提高医疗资源的使用效率第十二章循证检验医学二循证检验医学的研究内容评价诊断试验的技术质量主要从研究设计方法的精确性准确性重复性敏感性特异性等方面进行评价按照循证医学的基本原理和方法•科学地设计实验研究，科学地阅读应用和评估他人的实验研究成果，制订循证检验医学指南返回节目录第十二章循证检验医学基本过程提出问题检索有关的文献严格评价文献，得出最佳结论三循证检验医学的实践方法第十二章循证检验医学三循证检验医学的实践方法基本过程提出问题根据检验项目技术性能诊断性能临床影响经济效果评价有效性，确定需解决问题检索有关的文献根据提出的问题，确定“关键词”应用电子检索系统和期刊系统检索相关文献严格评价文献，得出最佳结论将收集到的资料，应用临床流行病学及循证医学质量评价的标准从证据质量的真实性可靠牲临床价值适用性及经济效益等方面作出具体的评价第十二章循证检验医学三循证检验医学的实践方法系统评价，•系统评价是种全新的文献综合评价方法•其过程是全面收集全世界有关研究结十二章循证检验医学第三节循证实验诊断学实例•测定血液中的•用于弥散性血管内凝血的诊断•用于临床静脉血栓症深静脉血栓形成肺栓塞排除性诊断第十二章循证检验医学第三节循证实验诊断学实例•二聚体•遵循循证医学“以当前最佳证据为基础”的原则，•用临床流行病学的方法学规范研究设计和文献评价,为临床提供有效检验的证据•在门诊急诊可疑为静脉血栓症的排除诊断中,测定是项有用的筛检试验第十二章循证检验医学第三节循证实验诊断学实例•临床循证实施步骤与的基本步骤致•最佳的研究证据随机对照试验或荟萃分析结果•实施步骤般分为步明确提出临床要解决的实验诊断问题收集与问题相关的临床实验诊断相关的文献评价证据的有效性和有用性应用新证据对患者实施诊治决策对新的临床实践活动作出新的研究评价第十二章循证检验医学第三节循证实验诊断学实例问题提出的临床背景•快速测定方法广泛应用门急诊实验诊断•目前静脉血栓症的诊断金标准仍是血管造影等影象检查•检测与之相比,其准确性和实用性需采用循证医学的基本思维方法来研究证实•据此提出的临床问题是测定结果为阴性,能否排除临床上疑为静脉血栓栓塞,如或的患者第十二章循证检验医学第三节循证实验诊断学实例收集临床应用研究的文献•首先要收集关于临床应用研究的最新文献•循证检验医学证据的来源主要有以下两大类•是原始研究证据二是二次研究证据•遵循原则获得的二次研究证据,已成为更•科学的文献,研究结果更可靠,更易于临床应用第十二章循证检验医学第三节循证实验诊断学实例评价证据的有效性和有用性•评价证据的有效性即评价证据是否可靠•特别要注意证据有无偏倚•首先要检查文献中应用“金标准”试验作参考方法•是否提供了诊断试验的性能指标,包括灵敏度特异度阳性预测值阴性预测值阳性似然比和阴性似然比等•灵敏度和特异度是的指标,是最基本要素,其他诊断性能指标均由这个指标导出第十二章循证检验医学第三节循证实验诊断学实例等对此问题的研究研究目的测定阴性,能否地或结合临床评估排除研究方法等从例疑有的患者中选择符合研究的对象例,将测定结果与双重超声扫描检查结果进行盲法比较和评估研究结果例可疑的患者,检测近端的灵敏度为,全部为研究结论根据测定的阴性结果,结合临床资料,可有效地排除患者的第十二章循证检验医学第三节循证实验诊断学实例等对此问题的研究研究目的能否单独或结合临床检查结果,排除症状性患者近端或腓肠研究方法可疑有的门诊和住院患者近端腓肠血测定,临床评估和盲法比较研究结果患者中,低危的占,近端为,腓肠为。检测近端灵敏度为,检测全部的灵敏度为。研究结论测定的阴性结果,结合临床资料,可有效地排除伴有体征的患者第十二章循证检验医学第三节循证实验诊断学实例对上述二项研究的评论•对疑有首次发作的患者，常用扫描术，如结果异常，确诊如扫描正常，患者在天内须再复查，以排除远端腓静脉•如果测定阴性，检查无异常,不必进行复查•被怀疑为的患者,存在省却检查费用•医院在周末或晚间,般不开设检查的服务,结果导致那些被疑为的患者接受本不应有的抗凝治疗•试验用全血进行测定,分钟快速出结果。阴性结果可排除,但阳性结果并非特异,临床其他病因如软组织损伤感染恶性肿瘤血肿或妊娠等可使测定阳性第十二章循证检验医学第三节循证实验诊断学实例•本研究为随机盲法对照研究,同时将住院和门诊患者起进行试验,提高了研究结果的可推广性•阴性结果结合临床,则可有效排除近端的。而单测定结果不足以排除可疑的•检测可能出现假阴性。•在评估可疑患者时,要结合病史和临床检查综合分析•以上研究结果能否足以改变现行的临床诊断的实践•回答是还不能。还需作前瞻性研究•以确证上述研究方法的安全性第十二章循证检验医学本章小结•循证医学是临床医师根据自己纯熟的临床经验和知识技能，应用最佳最新的科学证据对患者的诊治做出决策•循证医学包括临床经验临床研究证据患者诉求三大核心•临床研究证据分为原始研究证据和二次研究证据•循证医学实践包括发现和提出乱出问题检索相关研究证据证据真实性和重要性的评价应用当前最佳证据指导临床实践四个步骤•将循证医学理论应用于检验医学即为循证检验医学返回章目录第十二章循证检验医学返回总目录第十二章循证检验医学第十二章循证检验医学杨国珍第十二章循证检验医学第十二章循证检验医学第节循证医学第二节循证检验医学第三节循证实验诊断学实例第十二章循证检验医学第节循证医学循证医学的基本概念二循证医学实践的基本步骤返回章目录第十二章循证检验医学循证医学的基本概念•概念慎重准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在起，制定出具体的治疗方案第十二章循证检验医学循证医学和传统经验医学差异循证医学传统经验医学证据来源临床试验实验室研究收集证据系统全面不系统不全面评价证据重视不重视判效指标终点指标中间指标治疗依据最佳临床研究证据基础研究医疗模式患者为中心疾病医生为中心第十二章循证检验医学循证医学的基本概念•循证医学三大要素临床经验临床技能临床判断能力和决策能力临床研究证据大样本的随机对照临床试验系统性评荟萃分析患者诉求患者对疾病的担心程度对治疗方法的期望程度第十二章循证检验医学与研究证据患者需求临床经验关系模式图第十二章循证检验医学•临床研究证据的分类和分级临床研究证据在循证医学实践中占据着核心位置通过循证医学方法获得的最佳临床证据及其在临床上的运用，在相当程度上弥合临床医生经验上的差异，并更好迎合患者的不同诉求循证医学的基本概念第十二章循证检验医学临床研究证据的分类原始研究证据直接在患者中进行试验研究所获得的第手数据，经过统计分析后得出的结论二次研究证据指收集临床问题的原始研究证据，经过严格评价整合处理后得出的综合结论循证医学的基本概念第十二章循证检验医学临床证据的分级老级分级法•Ⅰ级证据基于的系统评价或分析，是最高级别证据•Ⅱ级证据来自设计良好的随机对照试验中获得的证据•Ⅲ级证据设计良好的观察性研究•Ⅳ级证据基础研究，包括实验室指标动物研究或人体生理学研究•Ⅴ级证据来自临床经验描述性研究，是最低级别证据循证医学的基本概念第十二章循证检验医学新级分级法•级是基于的系统评价或分析，是最高级别证据•级是随机双盲对照试验•级是队列研究•级是病例对照研究•级是病例系列报告•级是个案报告•级是专家的观点评述意见•级是动物实验•级是体外试管内研究循证医学的基本概念第十二章循证检验医学最佳的研究证据•指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究成果。在证据分级中处于Ⅰ级或级的系统评价或分析是循证医学中的最佳证据循证医学的基本概念第十二章循证检验医学证据信度“金字塔”返回节目录第十二章循证检验医学四个步骤第步发现和提出乱出问题第二步检索相关研究证据第三步对证据的真实性和重要性进行评价第四步应用当前最佳证据指导临床实践二循证医学实践的基本步骤第十二章循证检验医学二循证医学实践的基本步骤发现和提出明确的临床问题，基本技能之医生在临床实践中认真观察，善于思考•临床问题可从以下四个方面来提出病因问题，要求确定暴露因素与伤害相关联系强度诊断问题是如何基于诊断试验的特异性敏感性可接受性费用和安全性来选择诊断试验二是如何解释诊断试验的结果治疗问题，如何为患者选择利大于弊的治疗方法预防和预后问题，如何估计患者的生存期第十二章循证检验医学二循证医学实践的基本步骤检索证据•明确临床问题类型，确定应该检索哪类研究证据，•要想寻找个好的临床诊断试验，应该检索最高级别的系统评价或分析，若缺乏这类研究，向下寻找•系统评价证据检索图书馆等，检索证据可选择和等第十二章循证检验医学二循证医学实践的基本步骤评价证据原则包括三方面证据的内部真实性评价主要了解研究方法是否合理，受试者的纳入有无偏倚，资料收集是否真实，统计分析是否正确证据的临床意义任何证据的临床意义都需要系列客观效果指标加以考核，达到相关标准的证据才具有临床意义临床适用性。这是个证据在临床应用中的问题•个真实且有临床意义的证据，必须考察该患者与证据中的受试者是否有相似的病理生理和心理特征•还要考虑患者经济医疗保险范围以医生技能水平第十二章循证检验医学二循证医学实践的基本步骤应用最佳证据在评价证据中的临床适用性是应用证据的个方面•临床实践还受到社会经济卫生政策患者意愿文化背景及可利用资源等方面的制约•在临床决策中需要对这些方面进行综合考虑，为患者提供最佳的诊疗方案返回章目录第十二章循证检验医学第二节循证检验