缺血性肠病 南京大学医学院附属鼓楼医院

缺血性结肠炎缺血性肠病的病因类别缺血性肠病的病因大血管阻塞外伤肠系膜动脉栓塞血栓或动脉栓子胆固醇栓子，主动脉造影术结肠切除并肠系膜下动脉结扎腹主动脉重建术肠系膜静脉血栓高凝状态门静脉高压症胰腺炎小血管疾病糖尿病类风湿性关节炎淀粉样变放射性损伤系统性血管病变系统性红斑狼疮结节性多动脉炎过敏性肉芽肿硬皮病白塞综合征血栓性闭塞性脉管炎缺血性肠病的病因类别缺血性肠病的病因休克心力衰竭低血容量状态菌血症神经源性创伤过敏性药物洋地黄制剂利尿剂儿茶酚胺类雌激素金制剂可卡因成瘾些抑制剂纳拉曲坦治疗偏头疼药物结肠阻塞结肠癌结肠粘连结肠狭窄结肠憩室直肠脱肛粪块阻塞结肠扭转绞窄性疝气假性肠梗阻血液疾病镰状细胞性疾病蛋白质缺乏症蛋白质缺乏症抗凝血酶缺乏症治疗偏头疼的药物纳拉曲坦导致岁妇女发生脾区的缺血性结肠炎，现有报告应用治疗偏头疼发生缺血性结肠炎，是作用于受体而起到治疗作用，虽然它是个选择性的缩血管药，但已有例缺血性结肠炎报告与应用有关缺血性肠病也是动脉重建手术后的严重并发症占•原因为修补腹主动脉瘤破裂时，主动脉横段钳夹的时间过长造成血液动力学不稳定，缺氧状态和血肿压迫脏器，致血供减少•瑞士年的全部腹主动脉和股动脉手术患者并发症中肠缺血发生率•因动脉瘤破裂而休克的患者，其乙状结肠和左半结肠缺血发生率•结肠手术肠系膜上动脉结扎影响侧枝循环的建立年轻人发生缺血性肠炎相对较少病因大多是血管病变药物高凝状态镰状细胞性疾病以及可卡因成瘾长跑后发生急性腹痛可能是缺血性肠炎临床上按照缺血程度和症状分类为非坏疽型和坏疽型两大类非坏疽型占过性可逆性慢性非可逆性慢性节段性肠炎小肠结肠狭窄坏疽型急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎非坏疽型黏膜或黏膜下层的损伤特点为水肿黏膜下出血，可能有部分黏膜坏死，坏死黏膜剥脱后出现溃疡•过性缺血性结肠炎在急性肠系膜闭塞性缺血在血管介入治疗或手术前处理避免或减少肠坏死急性肠系膜动脉闭塞性缺血应及时血管介入治疗或手术﹡未发生肠坏死前首选血管介入治疗﹡发生肠坏死者尽早手术急性肠系膜动脉性缺血介入治疗非闭塞性肠系膜缺血应用血管扩张剂前应用血管扩张剂后肠系膜静脉栓塞•常累及肠系膜上静脉，很少累及肠系膜下静脉•是无心脏病人可见的并发症，临床症状进展较动脉栓塞缓慢•临床表现取决于血栓的范围支或多支受累静脉的大小，以及肠壁缺血的深程度•当肠缺血局限于黏膜层，表现为腹痛和腹泻当肠壁全层缺血导致肠坏死，伴有胃肠道出血穿孔和腹膜炎•血栓的部位依据基础病因确定，腹腔内疾病引起的血栓形成起源于受压部位的大血管，然后向末稍血管蔓延而累及小静脉弓和交通支•因基础高凝状态引起的血栓形成开始于小血管，进展后累及较大的血管•从缺血肠段缺血区到正常肠段的转变常常是渐进的，这与动脉阻塞所见不同肠系膜静脉血栓继发性肠系膜静脉血栓约血液高凝状态，血栓导致广泛的小肠缺血，发病较突然，病情迅速，腹部剧痛呕吐肠鸣消失及腹肌紧张等，与动脉梗塞难区别原发性肠系膜静脉血栓约原因不明，初起腹部不适，食欲不振可由数日到数周，大便正常或稀便。

腹痛逐渐加重腹胀呕吐，旦血栓发展，肠管发生坏死，病人进入循环衰竭肠系膜静脉血栓的分型•肠系膜静脉血栓形成可为急性亚急性和慢性•急性肠系膜静脉血栓形成症状突然出现，与梗死和腹膜炎明确的危险相关性•亚急性肠系膜静脉血栓形成腹痛持续数天或数周，腹痛突出，而不伴有肠梗死•慢性肠系膜静脉血栓形成门静脉或脾静脉血栓形成的并发症肠系膜静脉血栓的病因感染腹部盆腔化脓性疾病，腹膜炎，胰腺炎血液高凝状态遗传性或获得性凝血疾病，真性红细胞增多，血小板增多症癌症等局部淤血或充血门静脉高压或门静脉被肿瘤压迫，造成淤血状态手术或其他原因造成门静脉血栓形成肠系膜静脉血栓临床表现•中腹部的绞痛提示源于小肠病变•最初体检结果可完全正常，因此肠系膜缺血腹痛症状与体检结果不相符•虽然症状持续时间不，但的患者就医时腹痛超过小时•恶心厌食呕吐和腹泻是常见症状•发热肌卫和反跳痛出现较晚，表明已发展为肠梗死•血流动力学不稳定可因液体在肠腔腹腔内积聚而引起，收缩压低于表明预后不良肠系膜静脉血栓诊断选择性血管造影是诊断的金标准急性肠系膜上静脉内血栓，血管部分或完全闭塞，造影剂反流入动脉，动脉痉挛或肠系膜静脉充盈缓慢或缺乏肠系膜静脉血栓形成表现为肠系膜静脉增粗，血管腔内有中心透亮区，静脉轮廓清楚，边缘密度增加，肠壁增厚急性肠系膜静脉血栓和急性肠系膜动脉血栓比较项目静脉血栓形成动脉血栓形成危险因素高凝状态动脉样硬化血管病炎性肠病心脏瓣膜病腹部肿瘤心律失常腹痛隐性起病栓塞突然发病辅助检查腹部平片常无特异性常无特异性腹部敏感性达以上敏感性肠系膜血管造影对于诊断不常需要常有帮助手术中所见肠系膜动脉搏动除病变晚期外都存在无缺血肠管到正常肠管改变逐渐改变界限明显治疗溶栓治疗极少有用常常有用长期抗凝治疗有适应症有适应症后遗症短肠，静脉曲张短肠肠系膜静脉血栓治疗•包括单纯抗凝和联合外科手术治疗•只要诊断或手术中证实为此病，立刻开始抗凝治疗•静脉肝素抗凝可明确增加生存率显著降低复发危险•用法首剂静推，后维持静滴，剂量调整在活化部位凝血活酶时间维持正常水平倍以上，约天，旦无继续缺血症状，改口服华法林个月•如继发腹膜炎形成，早期开腹探查，早期行手术切除坏死肠段，切除范围包括所有的系膜以及附近正常的小肠系膜，以免残余的血栓造成肠继续坏死和吻合口瘘，术后抗凝治疗小时缺血性结肠炎缺血性结肠炎由于血供不足，黏膜层首先受累，因为结肠对缺血的耐受性较小肠差，容易发生缺血性结肠炎症状突发腹痛腹泻和血便，腹痛呈绞痛样，常位于下腹及左下腹，以后出现水样便和血便检查左下腹压痛肌紧张白细胞增高•过性缺血性结肠炎最多见，症状较轻，数日内可消失•慢性类型的症状持续时间较长，恢复较慢，腹痛常因进食而诱发或加重缺血性肠病南京大学医学院附属鼓楼医院消化科徐肇敏缺血性肠病是组因小肠结肠血供不足，导致不同程度的局部组织坏死，以及系列症状的病变以急腹症或血便而就诊小肠结肠血供来自肠系膜上动脉肠系膜下动脉髂内动脉分支肠系膜上动脉供血全部小肠升结肠近端横结肠肠系膜下动脉供血左半结肠肠系膜下动脉和髂内动脉分支共同供血直肠肠系膜上动脉在第腰椎水平处，向左分出条空肠回肠动脉分支其分支彼此吻合成血管弓近侧小肠段只有级血管弓中小肠段有二三级血管弓远侧小肠段有四级血管弓最后级动脉弓最靠近肠道，并与肠道平行称边缘动脉中结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉肠系膜上动脉空肠动脉弓回肠动脉弓肠动脉肠系膜上动脉向右分出三支，分别为回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉肠系膜上动脉分三支中结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉肠系膜上动脉未端右侧回结肠动脉是右半结肠供血的主要动脉它分成支血管，盲肠动脉前支后支，阑尾支，回肠支和升结肠支分别供应盲肠阑尾回肠及升结肠下的血供升结肠支与中结肠动脉降支吻合肠系膜上动脉中结肠动脉向上经横结肠系膜到结肠肝曲附近分为左右支供血于横结肠右支与右结肠动脉升支吻合左支与肠系膜下动脉分支左结肠动脉支吻合有的人缺失此支肠系膜上动脉右结肠动脉走行到升结肠内侧缘分为上下两支分别与中结肠动脉回结肠动脉吻合供血升结肠上及结肠肝曲有的人缺失此支肠系膜下动脉腹主动脉分出，有三支分支第分支左结肠动脉向上至脾曲处分为升支和降支，升支即左结肠动脉与结肠中动脉的左支吻合，并沿左半结肠形成边缘动脉第二分支乙状结肠动脉分出支在乙状结肠系膜内呈扇形分布，各分支之间相互吻合形成动脉弓，但乙状结肠动脉和直肠上动脉多无吻合，使乙状结肠与直肠交界处的肠壁血运较差第三分支直肠上动脉痔动脉主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接受来自骼内动脉的中下痔动脉的血供肠系膜下动脉分三支左结肠动脉乙状结肠动脉直肠上动脉边缘动脉示意图左结肠动脉乙状结肠动脉结肠血供回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉左结肠动脉和乙状结肠动脉结肠血供来自回结肠动脉中结肠动脉右结肠动脉左结肠动脉和乙状结肠动脉各动脉之间有吻合支相连形成边缘动脉，使肠系膜上动脉下动脉的各结肠支之间在肠内缘相互吻合，从回盲肠至乙状结肠形成完整的动脉弓肠壁血供由边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及黏膜下层供血约的肠壁供血至黏膜层，所以旦发生缺血，病变首先累及黏膜层缺血性肠病的病因分为梗塞性和非梗塞性梗塞缺血性肠病病因肠系膜动脉和静脉的血管梗塞大动脉血管的梗塞是最常见的原因房颤患者的栓子脱落血栓或动脉粥样硬化动脉炎等造成的肠系膜上动脉下动脉梗塞梗塞性缺血性肠病的病因静脉梗塞导致肠缺血可继发于血液高凝状态胰腺炎或门静脉高压，门静脉高压导致肠系膜静脉回流不畅，静脉血栓形成梗塞性缺血性肠病的病因动脉血供减低也可由小支动脉疾患引起，如糖尿病放射性动脉炎或免疫性动脉炎等造成的血供减低，致使缺血肠病发生结肠供血不足的外因有肠粘连和扭转引起继发性缺血性结肠炎非梗塞性缺血性肠病•任何原因的低血流状态如心功能衰竭肠系膜血管狭窄等•可继发于些药物可卡因鼻用缩血管药洋地黄非甾体类抗炎药应用大剂量干扰素治疗肝炎患者，以及长期口服避孕药的中年妇女等治疗偏头疼的药物纳拉曲坦抑制剂导致缺血性结肠炎缺血性肠病的病因类别缺血性肠病的病因大血管阻塞外伤肠系膜动脉栓塞血栓或动脉栓子胆固醇栓子，主动脉造影术结肠切除并肠系膜下动脉结扎腹主动脉重建术肠系膜静脉血栓高凝状态门静脉高压症胰腺炎小血管疾病糖尿病类风湿性关节炎淀粉样变放射性损伤系统性血管病变系统性红斑狼疮结节性多动脉炎过敏性肉芽肿硬皮病白塞综合征血栓性闭塞性脉管炎缺血性肠病的病因类别缺血性肠病的病因