而上升•正压通气期间，出现变化并不预示对前负荷有反应充盈压力异常的原因•低出血第三间隙液体丢失右心室衰竭肺大块梗塞•高左心室功能不全高血压限制性心包炎•低出血第三间隙液体丢失•高右心室功能不全肺高压肺栓塞填塞限制性心包炎原因缺血心肌收缩力后负荷增加限制性心肌病心包压力增加腹部压力增加压力容量舒张末期压力不能预测前负荷心肌顺应性改变了压力与容量关系心肺功能异常或危重病人和均不能反应心室容量或示踪前负荷的反应性,前负荷前负荷反应能力中心静脉压的生理限制•仅在病态时升高•有多种病因可导致升高•原发右心室功能不全•肺动脉高压•左心室功能不全•心包填塞和过度充气•血管内容量过多•同样,绝对值不能准确估计右室或左室灌注，以及前负荷反应•自主呼吸时的动态变化能更好地反映右心室功能状态脉压差在反应容量状态中的作用,多种病因下谁能替代真正预测心室前负荷替代测定心室前负荷成为可能反映心室前负荷的容量参数每搏量每搏指数正常值右心室舒张末期容量指数心脏舒张末期右心室腔内的血量正常值病人范围右心室收缩末期容积心室收缩末期心腔内残余的血容量正常值右心室射血分数每次心跳从心室射出的血液的百分比正常值的影响因素右心室收缩力右心室后负荷抑制因素心肌缺血梗死再灌注损伤炎性损伤麻醉药等增加因素应激状态血管活性药物其它增加因素肺血管痉挛张力性气胸等降低因素败血症性休克给予，等右心室预充容量静脉血管内动态容量静脉血管张力右心室的充盈时间心包腔内压力右心室舒张末期容积以容量指标为导向的处理指南推荐以,并且超过正常高限和超过正常范围治疗考虑寻找增加原因，给予对应治疗降低后负荷如果降低存在假设正常值麻醉状态下，正常氧需量影响的因素降低因素低温脓毒症性休克晚期肝病等增加的因素恶性高热癫痫状态惊厥等反映全身氧合功能的参数全身氧摄取率与的比值代表氧摄取率假定,则则正常值利用该公式有助于对低氧进行分类降低时称为“缺血性低氧”如心源性休克和出血性休克降低时称为“贫血性低氧”下降时称为“低氧性低氧”如围术气各种病因导致的低氧血症改变时称为“细胞病理性”或“异常分布性低氧”如感染性休克等这种分类有利于识别和处理不同类型的循环休克。反映全身氧合功能的参数混合静脉血氧饱和度反映全身的氧供需平衡指标正常值或低的原因•低低血容量左心室衰竭•低出血血红蛋白功能异常•低肺功能不全•高氧消耗代谢率增加以为导向的临床判断如果正常,组织氧合适当除脓毒血症如果或低，而正常，继续观察检查来确定是否存在心率增加代偿如果异常低吗是否有任何氧消耗增加的原因联合判断各种临床状态为导向多参数联合大多数情况下诊断并指导临床治疗为导向的多参数联合不能判断的临床状态感染性休克晚期肝病等疾病,更有意义对灌注压力容量更加依赖的脏器肾脏低代谢率，泌尿功能为主灌注压力和血管内容量更重要正常，可能没尿或尿少不能判断对缺血更敏感的脏器氧合状态如皮肤肠道等需借助等指标全身氧合功能监测依赖导管动脉血气实现全身氧合功能的实时监测全身氧合功能失调的病因诊断指导依据病因的临床治疗纳入治疗议定书，改善转归全身氧合功能监测未来方向经有创监测每秒实现血压与血管内血液流量同步监测经同步监测与良好相关实现容量与全身氧合功能监测配合和计算动脉血气结合上述参数，监测实现微创全面监测全身氧合状态实现围术期危重大型手术病人从血流动力学参数到全身氧合功能的全面监测的临床应用前景为什么要监测的治疗目标的临界值为多少对于伴随脓毒血症或脓毒性休克的病人与相对应特定手术病人的临界值仍有待研究的应用前景常规测定的血压心率无任何预后价值唯有与容量和血流有关的参数具有预后价值血容量的结论实现与的连续监测与间断动脉血气实现全身的实时监测通过以及和获得参数由和计算借助判断异常的原因前负荷性或心源性下降与联合监测实现微创全身与氧代谢平衡状态监测所达到的监测目标血流动力学监测经典与创新首都医科大学宣武医院麻醉科王天龙基于组织氧合的监测阶梯血流动力学监测，全身氧合功能监测,组织氧合功能监测,血流动力学监测参数与分析•••••••••衍生的正常值血流动力学监测参数与分析•全身循环阻力提示全身血管阻力高如高血压，低心排指数的代偿•肺血管阻力提示肺血管阻力高如肺高压原发性继发性慢性肺部疾病，肺水肿，左心室衰竭等的意义血压相同的数值，不同的临床意义血压的数值大小取决于与同样数值，代表含义不同正常血压，正常组织灌注压力同等血压数值低，高内脏灌注血流临床意义休克代偿期，心脏衰竭高，低内脏灌注不变临床意义发热，脓毒血症等依赖血压判断危重病人脏器灌注应十分谨慎血流动力学监测参数与分析•心排指数反映组织氧合受到威胁但事实上无绝对正常值氧耗状态如果心率增加，尽管低，也可能是正常的•心排指数提示射血减弱，由于不合适的前负荷低血容量心肌收缩力减弱，如左心室衰竭阻力增加后负荷血流动力学监测参数与分析每搏量每搏指数参数与分析•是关键的血流动力学变量在低血容量和心脏衰竭有临床意义时，首先改变的变量之每搏量下降可以通过心率增加代偿，维持正常因此，不是心脏射血功能降低的可靠反映和低相关的状况参数与分析•心源性充血性心力衰竭心肌梗塞心肌病缺血性心脏病心肌损伤败血症的早期阶段心脏填塞限制性心包炎肺栓塞主动脉二尖瓣狭窄•低血容量胃肠道出血手术后出血脱水第三间隙液体丢失败血症的个阶段烧伤异常的病因判断如果正常，心脏功能适当如果或低，而正常，观察如果异常低，心脏功能不正常处理十分必要，即使和正常如果监测，有助于容量判断结合判断病因如果和或和或低，同时低低血容量可能结合临床如果和或和或高，同时低心室衰竭可能血流动力学监测参数与分析•中心静脉压右心室前负荷如果每搏指数低，反映右心衰竭的可能•肺动脉楔入压左心室前负荷如果每搏指数低，反映左心室衰竭可能反映心源性肺水肿的威胁血流动力学监测参数与分析压力能真实反映容量状态吗绝大多数情况可以取决于心脏功能肺功能的状态压力不能真实反映容量状态重症及心肺功能异常的病人压力可以预测前负荷和前负荷反应•在自主呼吸的患者降低超过预示给予前负荷会有反应如不下降,心输出量不会随着增加输液量而上升•正压通气期间，出现变化并不预示对前负荷有反应充盈压力异常的原因•低出血第三间隙液体丢失右心室衰竭肺大块梗塞•高左心室功能不全高血压限制性心包炎•低出血第三间隙液体丢失•高右心室功能不全肺高压肺栓塞填塞限制性心包炎原因缺血心肌收缩力后负荷增加限制性心肌病心包压力增加腹部压力增加压力容量舒张末期压力不能预测前负荷心肌顺应性改变了压力与容量关系心肺功能异常或危重病人和均不能反应心室容量或示踪前负荷的反应性,前负荷前负荷反应能力中心静脉压的生理限制•仅在病态时升高•有多种病因可导致升高•原发右心室功能不全•肺动脉高压•左心室功能不全•心包填塞和过度充气•血管内容量过多•同样,绝对值不能准确估计右室或左室灌注，以及前负荷反应•自主呼吸时的动态变化能更好地反映右心室功能状态脉压差在反应容量状态中的作用