自体动静脉内瘘部位选择内瘘成形术前检查自体动静脉内瘘术式评价内瘘的成熟期内瘘在体血流量测定内瘘在体血流量与泵控血流量对心功能的影响内瘘穿刺若干问题内瘘血栓形成的处理内瘘狭窄预警措施泊萧叶定律随想。临时性血管通路的使用策略禁止使用动静脉外瘘尽量避免动静脉直接穿刺提倡使用中心静脉插管尽量避免锁骨下静脉插管右侧颈内静脉为首选插管部位。中心静脉插管的抗凝肝素三步封管法第步用注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉连同注射器第二步用注射器将生理盐水各弹丸式注入动静脉管腔内第三步根据管腔容量用注射器缓慢注入肝素或肝素盐水。动静脉夹子旦关闭，请勿打开临时性插管贴壁现象处理关闭透析机血泵将导管旋转度开启血泵，缓慢提高血流速必要时将动静脉管路互换并调整透析时间或频度。中心静脉插管管腔内感染的治疗肝素抗菌素盐水封管法管腔内感染的临床特点透析时发热寒战，持续小时封管步骤遵守三步封管法封管液为肝素抗菌素盐水封管间期为小时注意首先管腔内取样培养必要时配合全身用药中心静脉插管溶栓法将管腔内残存液体抽出根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液每生理盐水含尿激酶单位分钟后回抽若仍欠通畅可重复上述操作次。定期用尿激酶封管每周次可能会减少血栓形成的发生率早期发现血栓形成是溶栓成功的关键必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。目录血管通路的概念血管通路的分类与标准临时性血管通路使用策略中心静脉插管的抗凝临时插管贴壁现象中心静脉插管管腔内感染处理中心静脉插管溶栓法半永久插管适应症半永久插管纤维袖套形成中心静脉插管管理十二条建立动静脉内瘘的时机自体动静脉内瘘部位选择建立内瘘术前检查自体动静脉内瘘术式评价内瘘的成熟期内瘘在体血流量测定内瘘在体血流量与泵控血流量对心功能的影响内瘘穿刺问题内瘘血栓形成的处理动静脉内瘘狭窄预警措施泊萧叶定律随想。半永久性中心静脉插管的适应症需血液透析但无法建立动静脉内瘘者心功能差不能耐受内瘘血液分流者已建立动静脉内瘘但估计其成熟时间大于周者血液透析等待肾移植者不能耐受内瘘穿刺疼痛者。半永久性插管纤维袖套形成留置导管史大于个月透析时表现回血正常，引血困难诊断超静脉造影处理尿激酶持续动脉端滴注取栓导管套取换管。中心静脉留置导管管理十二条避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的次性肝素帽若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌手套导管皮肤出口处每周换药次，纱布或透气薄膜覆盖，禁用塑料薄膜建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管法透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处定期每周管腔内尿激酶溶栓避免使用留置导管输血输液或取血导管动静脉夹子旦夹闭，请勿轻易打开对永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉压曲线及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。建立动静脉内瘘的时机指南病人年内需要血液透析治疗或。北京大学人民医院症状明显预计在半年内需血液透析的患者，不论化验指标如何，不论有无症状糖尿病患者，不论有无症状。自体动静脉内瘘部位选择先上肢，后下肢先非惯用侧，后惯用侧先远心端后近心端先自体血管后移植血管先般后特殊颤影响其细微活动。目录血管通路的概念血管通路的分类与标准临时性血管通路使用策略中心静脉插管的抗凝临时插管贴壁现象中心静脉插管管腔内感染处理中心静脉插管溶栓法半永久插管适应症半永久插管纤维袖套形成中心静脉插管管理十二条建立动静脉内瘘的时机自体动静脉内瘘部位选择建立内瘘术前检查自体动静脉内瘘术式评价内瘘的成熟期内瘘在体血流量测定内瘘在体血流量与泵控血流量对心功能的影响内瘘穿刺问题内瘘血栓形成的处理动静脉内瘘狭窄预警措施泊萧叶定律随想。内瘘成型术前血管检查询问病史物诊触诊试验超声多普勒血管造影。自体动静脉内瘘术式评价动脉侧静脉端动脉侧静脉侧动脉端静脉端目前我国应用动静脉端端吻合术式过多！内瘘的成熟期自体动静脉内瘘周自体血管移植内瘘周人工血管移植内瘘周。自体内瘘成熟锻炼法手部运动法内瘘自然血流量测定多普勒超声超声稀释法盐水稀释电导度稀释法温度稀释法血管内超声核磁共振血管成像Ⅲ多功能测定仪。内瘘自然血流量与心功能及等测定自体内瘘在体血流量为，及等分别用超声心动图观察发现，虽然建立内瘘前后心脏血流动力学参数有变化，但不影响心脏功能等研究了例慢性透析患者分别在休息和活动蹬车运动时阻断动静脉内瘘后对血流动力学的影响，提示运动没有引起心功能的变化。透析泵控血流量与心功能透析中泵控血流量通常在之间等在泵控血流速为透析前中后用超声心动图测定等指标，显示无明显差异等对比了休息和分别以泵控血流量和在透析不超滤情况下等指标，显示无变化。目录血管通路的概念血管通路的分类与标准临时性血管通路使用策略中心静脉插管的抗凝临时插管贴壁现象中心静脉插管管腔内感染处理中心静脉插管溶栓法半永久插管适应症半永久插管纤维袖套形成中心静脉插管管理十二条建立动静脉内瘘的时机自体动静脉内瘘部位选择建立内瘘术前检查自体动静脉内瘘术式评价内瘘的成熟期内瘘在体血流量测定内瘘在体血流量与泵控血流量对心功能的影响内瘘穿刺问题内瘘血栓形成的处理动静脉内瘘狭窄预警措施泊萧叶定律随想。内瘘穿刺问题应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用穿刺针穿刺针应远离动静脉吻合口至少静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端动静脉穿刺点相距大于穿刺针与皮肤夹角呈,并采用阶梯式或钮扣式穿刺方式穿刺针刺入血管后将针翻转透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。内瘘穿刺后压迫问题透析后自体动静脉内瘘压迫时间为分钟为宜，人工血管内瘘分钟。提倡局部压迫法，压力应适度，在压迫过程中及压迫后应确认血管杂音无明显变弱。自体内瘘血栓形成的处理手术切开取栓法球囊导管取栓法脉冲喷射尿激酶机械抽吸法内瘘重建法慎用溶栓治疗。动静脉内瘘狭窄预警措施内瘘血流量测定月次重复循环率测定月次透析时动静脉压测定每次透析时或的变化趋势动态及静态静脉压测定有条件每月次必要时血管造影增大选择较粗的动静脉血管穿刺或做瘘增大导管内径增大穿刺针内径提倡颈内静脉插管增加股静脉导管长度减小近心端做瘘先上肢后下肢缩短穿刺针及相连管路长度缩短导管长度降低降低降脂抗凝缓慢超滤增加膜变形性增加升高血压增加泵速内瘘动静脉穿刺针间扎止血带。结语血管通路技术的不断发展使肾功能衰竭患者的透析效率得到了提高，患者的生活质量不断改善。但随着世界人口高龄化以及肥胖糖尿病高血压的发病率持续增加，已经存在的血管病变给血管通路的建立带来了挑战。实际上自从年和首次建立自体动静脉内瘘以来血管通路技术在近半个世纪的发展是比较缓慢的。尽管由于生物医学材料的快速发展为之提供了各种各样的静脉留置导管以及人造血管，但其临床应用效果并不十分乐观，感染与血栓形成仍是急待解决的难题。另外，目前我国大部分透析单位需外科医生建立或协助建立血管通路，由于非透析专业医生对血管通路技术的理解可能存在偏差，影响了血管通路的合理设计，锁骨下静脉插管的高使用率与动静脉内瘘端端吻合就是两个典型例子。因此，应提倡透析医生完成血管通路的设计与制作。谢谢目录血管通路的概念血管通路的分类与标准临时性血管通路使用策略中心静脉插管的抗凝临时性插管贴壁现象处理中心静脉插管管腔内感染表现与处理中心静脉插管溶栓法半永久插管的适应症半永久插管纤维袖套形成中心静脉插管管理十二条建立动静脉内瘘的时机自体动静脉内瘘部位选择内瘘成形术前检查自体动静脉内瘘术式评价内瘘的成熟期内瘘自然血流量测定内瘘自然血流量与泵控血流量对心功能的影响内瘘穿刺若干问题内瘘血栓形成的处理内瘘狭窄预警措施泊萧叶定律随想。概念血液净化需要把患者血液引出体外，以持续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路。建立条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。血管通路的分类临时性血管通路直接动静脉穿刺动静脉外瘘中心静脉插管血管半永久性通路带的中心静脉留置导管系统永久性血管通路自体动静脉内瘘移植血管内瘘血管通路的标准透析血流量达到，自体动静脉内瘘自然血流量安全迅速尤其指临时性血管通路尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷长期通畅率高，尤指永久性血管通路尽量不影响病人活动皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。动静脉直接穿刺缺点血肿血流量不足血管破坏疼痛优点迅速简单适应症急性中毒急性心衰急性高血钾动静脉外瘘是血管通路发展的里程碑外瘘管的组成尖端插管外瘘管连接管建立外瘘的部位前臂内侧腕关节上方下肢踝关节上方足背动静脉动静脉外瘘手术方法略缺点并发症破坏血管血栓形成出血感染长期通畅率低优点血流充分，连接方便中心静脉插管插管方法“技术”特点简单迅速安全常用插管部位股静脉颈内静脉锁骨下静脉股静脉锁骨下静脉颈内静脉插管比较股静脉锁骨下静脉颈内静脉保留时间周数周周活动受限受限不受限不受限透析地点住院可门诊可门诊技术难度易难中等并发症轻少严重血气胸较轻血气胸静脉狭窄感染率高低低血流量低较高高中心静脉插管导管类型单针双腔导管带的单针双腔导管抗生素镶嵌导管导管导管导管移植血管内瘘适应症血管纤细不能制作自体内瘘自身相邻血管相距较远或由于反复制作内瘘使血管耗竭由于糖尿病周围血管病牛皮癣等使自身血管严重破坏原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥移植血管种类自体血管大隐静脉同种异体血管尸体大隐静脉股动脉脾动脉肱动脉胎盘脐动脉异种血管牛颈动脉人工血管移植血管内瘘术式与并发症主要术式型直桥式型襻型主要并发症感染血栓形成术后浮肿目前存在的几个问题确诊慢性肾衰后对血管保护不够内瘘术前准备工作不充分直接动静脉穿刺仍然较多带导管及移植血管未得到合理应用，但应注意防止过度使用透析泵控血流量偏低血管通路在使用中的功能监护不够。目录血管通路的概念血管通路的分类与标准临时性血管通路使用策略中心静脉插管的抗凝临时性插管贴壁现象处理中心静脉插管管腔内感染表现与处理中心静脉插管溶栓法半永久插管的适应症半永久插管纤维袖套形成中心静脉插管管理十二条建立动静脉内瘘的时机自体动静脉内瘘部位选择内瘘成形术前检查自体动静脉内瘘术式评价内瘘的成熟期内瘘在体血流量测定内瘘在体血流量与泵控血流量对心功能的影响内瘘穿刺若干问题内瘘血栓形成的处理内瘘狭窄预警措施泊萧叶定律随想。临时性血管通路的使用策略禁止使用动静脉外瘘尽量避免动静脉直接穿刺提倡使用中心静脉插管尽量避免锁骨下静脉插管右侧颈内静脉为首选插管部位。中心静脉插管的抗凝肝素三步封管法第步用注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉连同注射器第二步用注射器将生理盐水各弹丸式注入动静脉管腔内第三步根据管腔容量用注射器缓慢注入肝素或肝素盐水。动静脉夹子旦关闭，请勿打开临时性插管贴壁现象处理关闭透析机血泵将导管旋转度开启血泵，缓慢提高血流速必要时将动静脉管路互换并调整透析时间或频度。中心静脉插管管腔内感染的治疗肝素抗菌素盐水封管法管腔内感染的临床特点透析时发热寒战，持续小时封管步骤遵守三步封管法封管液为肝素抗菌素盐水封管间期为小时注意首先管腔内取样培养必要时配合全身用药中心静脉插管溶栓法将管腔内