卫生院感染管理制度

次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。

凡接触皮肤粘膜的器械和用品必须达到消毒。

抽出的药液放置不得超过小时，开启的无菌溶液须在小时内使用，各种溶媒不得超过小时，并注明开启时间。

碘酒酒精应密闭保存，每周更换次，容器每周灭菌次。

无菌器械保存液每周更换次，容器每周灭菌次。

置于容器中的灭菌物品棉签棉球纱布经打开，保存时间不超过小时。

特殊区域如各科治疗室换药室门诊注射室普通手术室每日消毒液擦拭物表与地面次，每日空气消毒次重点部门医务人员手物体表面及空气每季度次细菌学监测，要有记录。

使用的清洁工具拖布扫把抹布等标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。

病床湿扫床头柜湿抹，使用后浸泡消毒。

病人出院转院转科死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。

脸盆痰盂除次性外终末消毒处理备用。

疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。

医院感染管理培训制度医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内定期组织业务学习，每年外出学习次。

临床科室医院感染监控员的培训各科室挑选责任心强有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染控制科每年对其组织次业务培训。

医院感染知识的全员培训每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。

培训方式有专家讲课。

医院感染管理科组织学习班。

试卷问答。

科室组织学习和自学相结合。

新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。

有针对性地开展各种专业培训，如医生参加抗菌药物合理应用学习班护士参加消毒灭菌学习班行政人员参加医院感染管理学习班清洁工参加保洁培训班等。

各种培训班应有培训资料考勤记录试卷和成绩单。

医务人员医院感染防护制度根据卫生部医院感染管理办法医院隔离技术规范版及消毒技术规范，要求如下工作人员上岗着装符合要求工作帽工作服，必要时戴口罩手套隔离衣专用防护鞋防护镜防护面罩。

锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。

工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。

在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

凡新来医院的医护技人员，必须检测肝功及乙肝五项，化验结果全部阴性者应持化验结果到防保科接种乙肝疫苗。

从事医疗废物收集运送储存处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手。

定期进行健康检查必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。

各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。

严禁工作人员穿工作服进入食堂和医院外环境。

医务人员对病人的排泄物血液体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。

根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。

二医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则基本防护级防护适用对象在医院传染病区发热门急诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。

防护配备白大衣工作裤工作鞋戴工作帽和外科口罩。

防护要求按照标准预防的原则。

加强防护二级防护防护对象进行接触血液体液排泄物分泌物等可视污染物的操作时的医护技人员进入传染病区的医护技工作人员传染病流行期间的发热门诊等。

着装要求在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。

隔离衣进入传染病区时防护镜进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时医用口罩进入传染病区时手套医技人员皮肤破损或接触体液血液可能污染时面罩有可能被体液血液分泌物喷溅时鞋套进入传染病房或病区。

严密防护三级防护防护对象进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管切开吸痰时。

防护要求在加强防护的基础上，可使用面罩。

医院感染管理奖惩制度奖励科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的，根据医院具体规定鞋，戴口罩手套，严格执行实验室操作规程。

保持室内清洁卫生，每天对空气各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒清洗，在进行各种检验时，应避免污染在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

必须使用具有国家规定资质的次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用次性检验用品存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜，使用后按医疗废物管理条例规定进行无害化处理。

无菌物品如棉签棉球纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过小时。

使用后的废弃物品，必须按照医疗废物进行处理，不得随意丢弃。

使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测如过氧乙酸次氯酸钠等每日监测。

各种器具应及时消毒清洗各种废弃标本应分类按规定处理严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须人针管巾带微量采血应做到人针管片玻片报告单实行微机打印。

无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期失效日期操作人员姓名及无菌包名称等。

废弃的病原体培养基，菌种毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运无害化处置。

针灸科医院感染控制制度针灸用具必须做到人穴针用，用后必须清洗灭菌，次性针具，用后按医疗废物处理。

梅花针三棱针等必须做到人针用灭菌。

火罐人罐用，用后清洗消毒。

无菌持物钳干式保存，镊子罐镊子每小时更换次，并注明启用日期和时间。

医务人员每次针灸后认真洗手，特殊传染病患者采用次性针器重复使用的针器使用后用高压蒸汽灭菌，或戊二醛消毒液浸泡小时，做好有效浓度每日的监测并做好记录。

医疗废弃物管理制度为落实中华人民共和国传染病防治法和医疗废物管理条例，加强医院的医疗废物收集运送贮存的监督管理，防止医疗废物污染环境危害人体健康，特制定本管理制度。

适用范围本管理制度适用于所有临床与辅助科室的医疗废物管理工作二医疗废物的定义医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗预防保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性毒性以及其他危害性的废物。

本管理制度所指的医疗废物包括肝病门诊肠道门诊以及根据疫情需要临时设置的诊疗区所产生的包括生活垃圾在内的所有废物不包括污泥污水和放射性废物。

医院其他部门在诊疗活动产生的具有直接或间接感染性毒性以及其他危害性的废物不包括污泥污水和放射性废物。

三医疗废弃物管理组织和职责建立医疗废弃物管理领导小组，有医院感染委员会主任任组长，医务处门诊部护理部总务处设备处和医院感染管理科参加。

医院感染管理科负责各项相关规章制度落实的日常监督技术指导和全员培训。

医务处门诊部和护理部负责监督指导各有关科室医疗废物的分类收集包装记录工作。

总务处指派专人负责使用过的次性医疗用品所产生医疗废物和其他医疗废物的收集运送贮存及贮存设施日常管理工作。

四医疗废物的分类和暂存各科室应认真学习卫生部有关医疗垃圾分类及处理原则的文件规定，认真妥善做好医疗垃圾和生活垃圾的管理工作，坚决杜绝医疗垃圾的流失泄露等。

具体监督由院感科总务处护理部各科室主任护士长负责。

严禁将医疗废物与生活垃圾混放，不得紧邻生活垃圾存放处。

医疗废物暂存在科室的非公共场所，如治疗室换药室及污物间等处。

不得设置在公共走廊楼道水房或医务人员视野范围之外，不能让污染医疗废物处于无人照管的状况，以防止应监管不到位而造成医疗垃圾的流失。

各科室应按照垃圾分类原则在垃圾暂存地点设立专门的盛装容器，垃圾桶周围应保持干净，在容器表面有警示和文字标识。

生活垃圾存放到黑色包装袋中。

非利器医疗废物存放在黄色包装袋中少量药物性废物可按感染性废物处理，量大时与药剂科联系处理。

损伤性废物如注射针头头皮针缝合针手术刀锯备皮刀安瓿等应与般医疗垃圾分开，统盛放在利器盒内，以免发生刺伤事故。

严禁使用没有医疗废物标识的包装容器。

传染科病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾，均按照医疗废物处理进行管理。

传染科垃圾用双层黄色塑料袋包装。

检验科细菌室或科研实验室用后的病原体培养基标本和菌种保存液废弃的板架，应高压灭菌或用过氧乙酸浸泡消毒分钟后，再按照要求倒入垃圾场指定的容器中。

盛放非利器类医疗废物的黄色塑料袋使用前须进行检查，外部应粘贴标签，标明部门名称和产生日期数量重量和废物种类。

使用中发现盛放医疗废物的容器有破损渗漏等情况应立即更换并做相应的消毒处理。

不得将破损的医疗废物包装容器作为普通生活垃圾遗弃，破损后的包装容器应与医疗废物同处置。

各科室应设专人负责监督医疗费物的管理工作，并报院感科备案。

五医疗废物的收集与运送总务处指定专人负责收集与运送医疗废物。

按规定时间和路线到各科室收集医疗废物。

收集运送人员清点黄色包装袋和利器盒的数量注意有无标识，应注明废物的种类产生单位时间重量，检查包装袋完好和密闭性，确认包装容器没有超量盛装不得超过包装袋封装线或包装袋容量的后进行封装，与科室负责人员交接，并在医疗废物收集与运送登记本上记录。

收集人员有权拒绝收集和转送没有标识的医用垃圾袋。

收集运送人员在收集运送或搬动中发现容器密闭不严或破损等情况，应立即重新封装并做相应的消毒处理。

收集运送人员应将密封包装后的利器收集容器和包装袋放入周转箱，不得仅使用包装袋运送。

收集运送人员有权拒绝收集没有密封包装的医疗废物。

运送工具使用后立即消毒，保持清洁。

六医疗废物的贮存总务处应按照国家有关部门的规定和要求，建设符合标准的医疗废物贮存设施。

同时设置危险废物警示标志。

严禁在贮存设施以外堆放医疗废物。

医疗废物贮存时间不得超过天冷冻贮存时间不得超过天。

总务处委派专人管理贮存设施，对收集运送来的医疗废物容器进行清点与检查，在医疗废物贮存登记本上记录，并进行交班。

每天对贮存设施和设备消毒次。

七医疗废物的外运医疗废物委托给有危险废物经营许可资质的单位集中处理，签订委托协议书，承担处置费用。

医院支付的医疗废物处置费用，按照价格主管部门制定的具体收费标准纳入医疗成本。

医院与处置单位交接转运医疗废物时，应填写医疗废物交接记录表，记录医疗废物容器数量重量外运日期等信息，双方签字，式两份，双方各执份，医院总务处专人保存。

记录单保存年。

八人员培训院感染科负责对从事医疗废物收集运送贮存管理等工作人员和有关的管理人员进行相关法律法规和专业技术安全防护以及应急处理等知识的培训，培训合格方能上岗，每年培训次。

九人员防护总务处对从事医疗废物收集运送贮存管理等工作人员必须做好必要的防护。

使用后的防护品包括手套口罩等不得随意丢弃，应与医疗废物同处理。

院感科负责制定具体的安全防护措施和进行日常防护的技术指导，在所在地区疾病预防控制部门的指导下进行环境消毒疾病预防工作。

总务处每年对上述人远进行体检次。

十监督检查医务处门诊部护理部负责医疗废物管理工作的监督检查工作。

院感科进行日常性监督工作医疗废物管理工作组织的医务处门诊部