医院感染管理核心制度

感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，参与医院感染疑难病例的会诊讨论及病人的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。

抗菌药物使用率原则上控制在以下，抗菌药物使用的临床送检率达到以上。

六感染暴发及医院感染突发事件的监测上报与控制制度出现医院感染流行趋势时，本科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务护理等部门，并在感染管理科指导下查找感染源各引起感染的因素，进行流行病学调查处理，参与制定并落实有效的控制措施，包括对病人作适当的治疗，进行正确的消毒处理必要时隔离病人甚至暂停接收新病人等发生例以上医院感染，由于医院感染暴发直接导致患者死亡的或人身损害后果的，并立即上报医院管理科发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，按照和的规定进行报告和处理。

七环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度定期对消毒灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到，不合格物品不得进入临床使用。

使用中的消毒剂灭菌剂应进行生物监测和化学监测。

生物监测消毒剂每季度监测次，其含菌量必须，不得检出致病性微生物灭菌剂每月监测次，不得检出任何微生物。

化学监测含氯消毒剂过氧乙酸等每日监测，使用中的戊二醛每周监测次。

用与内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。

对消毒灭菌物品应进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度次，不得检出致病性微生物。

灭菌物品每月监测次，不得检出任何微生物。

压力蒸汽灭菌器必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，高度危险物品包大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测使用预真空压力蒸汽灭菌应每日灭菌前进行试验，每月进行生物监测。

新灭菌器及修理后灭菌器使用前必须进行生物监测，合格后才能使用。

对拟采用的新包装材料容器摆放方式排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。

环氧乙烷气体灭菌必须按规定进行工艺监测化学监测及生物监测。

应用紫外线灯管消毒，除进行日常监测外，每半年进行次紫外线强度监测。

各种消毒后的内镜及其灭菌物品应每季度进行生物学监测，细菌总数件，不得检出致病菌。

各种灭菌后的内镜及附件活检钳等穿破粘膜的灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。

各科室对空气物体表面医护人员手，每季度监测次。

医院感染管理专职人员定期对医院感染控制的重点部门进行环境卫生学监测。

八消毒隔离制度医院建筑布局功能流程须达到防止医院内交叉感染，防止污染环境的要求。

医疗区与生活区严格分开，门诊与病房相对隔离，感染疾病科与般病区保持定距离。

医院建筑设施要利于消毒清洁处理，服务流程符合洁污分开的原则。

医院必须建立污水污物处理设施，其排放符合国家卫生标准。

医院必须配备适量的流动水洗手设施和必要的消毒设备，病室内有良好的通风设施。

感染疾病科等重点部门应安装非手触式开关的洗手设备，配备速干手消毒剂。

感染与非感染病人分开安臵，不同感染病人分开放臵，同类感染病人可同住室。

对须隔离病人单独安臵，不允许陪伴。

医务人员树立标准预防观念，工作时必须穿戴好工作衣帽，根据暴露的风险选择个人防护用品，做好人用，接触病人前后，须认真洗手。

医院工作人员工作服须定期更换，统清洁消毒，不得穿工作服进入食堂宿舍和医院以外的地方。

病人被服保持清洁，每周更换不少于次，污染后及时更换，禁止在病房走廊清点污染被服。

对传染病人污染的衣物要有明显标记，洗衣房清洗应先消毒后清洗。

物品的消毒首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法。

连续使用的氧气湿化瓶雾化器早产儿暖箱的湿化器等，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

室内保持良好通风，空气物表地面按规定进行清洁消毒。

拖把按室分开使用，悬挂放臵，并有标记。

病人出院转科或死亡后，必须进行终末消毒处理。

严格执行无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到人用灭菌与病人皮肤粘膜直接接触物品应人用消毒，干燥保存餐具便器痰缸等人用消毒，不得交叉使用。

九消毒药械管理制度医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理，医院感染管理科定期对消毒药械的购入储存和使用进行监督检查，发现问题，及时处理。

医院采购部门对消毒药械进行采购时，按照国家有关规定，查验必要证件，了解并掌握医疗器械消毒产次性血液透析器介入导管等不得重复使用。

使用后按感染性损伤性医疗废物的管理要求进行处臵。

医院感染管理科定期对次性使用无菌医疗用品的采购使用贮存和回收处理进行监督检查。

加强对临床医技科室等使用中的消毒药械和器具的监督检查，确保消毒产品使用安全。

十手卫生管理制度医院感染管理科须指导并督促医务人员严格执行手卫生规范。

对医院职工开展全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

医院应根据医院感染要求对各科室配备流动水洗手液肥皂速干手消毒剂和干手设施等有效便捷的手卫生设备和设施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液应当臵于洁净的容器内，定期清洁和消毒。

对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。

使用固体肥皂时，应当保持干燥。

医院感染管理的重点部门应配备非手触式水龙头洗手干手设施速干手消毒剂等，同时应避免二次污染。

外科手卫生设施配臵除必须符合上述要求外，洗手池应设臵在手术间附近，大小适度，易于清洁，洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设臵，不当少于手术间的数量，间隔适宜。

用于刷手的海绵毛刷等用具，应当用灭菌或者次性使用，洗水池应当每日清洁。

手卫生方法医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。

输液大厅等频繁接触病人的相关部门在诊疗过程中，应使用速干手消毒剂代替洗手当接触传染病病人或被感染性物质污染后，应先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。

进行外科手消毒时，禁止指甲化妆佩带假指甲及戒指等饰物。

选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，对皮肤刺激性小无伤害，有较好的护肤性能。

外科手消毒剂的出液器应当采用非手触式，洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥并保持无菌。

十二无菌技术操作规范进行无菌操作时应注意环境的清洁，勿在尘埃飞扬空气污浊的地方进行无菌操作。

各类物品必须严格按无菌清洁污染定点放臵。

无菌物品应有明显标记及消毒日期，放在干燥清洁固定的地方，定期检查。

无菌操作前应穿戴好衣帽口罩洗手，未经消毒的手臂及用具不可触及无菌物品或跨越无菌区域，不得面向无菌区大声谈笑咳嗽打喷嚏。

持无菌容器时，应手托其底部，不触及容器边缘及内面。

取用无菌物品需用无菌持物钳夹取，取出物品后应及时包好或盖好，并注明打开时间，超过小时应重新灭菌处理。

物品经取出后，即使未污染也不可再放回容器内。

使用无菌液体要现配现用，抽出的药液开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过小时后不得使用。

启封抽吸的各种瓶装溶媒超过小时不得使用。

为病人手术治疗换药时，应按清洁污染感染特殊感染的程序操作。

被污染的组织器械及敷料等，应及时放相应容器内按规定处臵。

接触破伤风气性坏疽铜绿假单孢菌等细菌感染的伤口，须穿隔离衣戴手套。

对污染敷料应放入黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

十三生物安全管理制度微生物实验室建筑符合国家生物安全实验室建筑技术规范。

生物安全防护级别与其拟从事的实验活动相适应。

实验室负责人为实验室生物安全第责任人。

采集及运输病原微生物时必须符合卫生部病原微生物安全管理条例之规定。

实验室工作人员操作时必须要求穿工作服，戴工作帽口罩手套等防护用品，作好安全防护工作。

废弃的微生物标本等各种实验室废弃物应及时在实验室内行高压灭菌后再做处理。

医院感染管理科负责对实验室的医院感染控制生物安全防护及其废物处臵等规章制度执行情况进行监督检查。

如发生病原微生物扩散或实验室感染时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科及时协调采取有效措施加以控制，并上报院领导。

十四医疗废物管理制度认真贯彻实施国务院医院废物管理条理及卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法，加强对医疗废物废水的管理。

医疗废物实行分类五类袋装分别处理，专人专车回收，并登记签名。

严禁与生活垃圾混放。

盛装医疗废物的每个包装物容器外表应当有警示标识，不得使用渗漏的容器。

盛装的医疗废物达到包装物或者容器的时，应当及时封口。

容器外表污染时，应增加层包装。

锐器废物存放于锐器盒内行焚烧处理。

临床使用后的次性注射器输液器每日由专人定时定点回收，并严格交接登记，定点存放，由省市卫生行政部门指定的单位回收。

感染疾病科医疗废物和具有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均应用双层黄色塑料袋分类包装后，直接送焚化炉焚烧。

传染病人液体性感染性废物呕吐物排泄物应就地用消毒液消毒后方可排入下水道。

病理性废物消毒后使用双层专用垃圾袋封装后行焚烧处理。

检验科病原体的培养基标本和菌种毒种保存液等高危险废物，应在科室进行高压蒸气消毒后按感染性废物收集处理。

用于盛装血液体液标本病理组织的玻璃容器等使用后必须用的含氯消毒剂浸泡消毒或高压灭菌处理后方可回收再利用。

禁止转让买卖和随意倾倒医疗废物，运输过程中不得丢失遗撒医疗废物。

医院污水排放标准执行国家污水排放标准。

按规定进行检测，记录准确，资料完整。

对从事医疗废物收集运送暂存和污水处理等相关工作人员进行培训，并配备必要的防护用品，定期健康检查。

医院感染管理科对全院医疗废物处臵工作实施监督管理。

十五医务人员职业卫生防护制度医务人员从事诊疗护理工作应当遵照标准预防原则，做好自我防护。

医务人员进行有可能接触病人血液体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，做到用换。

诊疗护理操作中，有可能发生血液体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应戴具有防渗透性能的口罩防护眼镜隔离衣或围裙。

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