医院医疗质量管理考核标准

院内无法抢救的危重孕产妇及时向行政总值班报告并向上级医院转诊，实行护送转诊制度。

查登记本，未登记或登记不完整例扣分，无护送转诊制度扣分。

按规定做好孕产妇保健管理早孕建册孕产妇检查登记高危孕产妇筛查登记上报。

未完成例扣分。

建立并完善出生缺陷登记本新生儿重度窒息围产儿死亡讨论登记本。

未建立登记本项扣分，登记不全项扣分。

按时填报各级报表，有孕产妇死亡时及时填写孕产妇死亡报告卡。

不按时填报报表项扣分，不及时填写孕产妇死亡报告卡例扣分疫苗接种符合规范不符合规范处扣分。

严格掌握剖宫产指征，剖宫产率小于每超过扣分。

新生儿疾病筛查率大于，血片合格率大于。

每下降扣分。

做好孕产妇预防艾滋病乙肝梅毒检测咨询母婴传播工作。

未按规定进行咨询检测干预，发现例扣分。

医务人员依法执业，持证上岗。

未取得执业资格人员不得单独值班，查值班表，无证人员单独值班，本项不得分医疗过失及差错等级报告。

建立医疗过失及差错登记本，重大过失需报告医务科并及时给予补救。

无差错登记本不得分，未按规定报告登记整改每次扣分。

完善病例讨论制度每月至少次病例讨论。

死亡危重疑难病例及时讨论。

查看登记本及记录本，不及时讨论次扣分。

有死亡病历未讨论次扣分。

完善病人各种知情同意制度。

需要进行书面知情同意告知，无告知签字次扣分严格执行会诊制度。

各科室建立会诊登记本。

通过交叉检查，发现未按规定时间会诊，普通会诊次扣分，急会诊次扣分。

严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施落实，签订输血治疗统是，输血前检验项目完善，输血当天有输血记录。

查病历，不符合输血指征或不按规定审批无输血记录扣分，未签订输血治疗同意书次扣分，不做相关检查例扣分，输血治疗申请书项目填写不完整份扣分各类化验。

检查申请符合规范项目填写齐全，有症状，体征，初步诊断，字迹清楚，签名易辨认，检验项目与标本相符查看检查申请单，是否按要求填写相关资料，未填写份扣分。

未按流程开立各类检查及化验申请每次扣分，由此造成漏记账或多记账的，由责任科室承担相关检查费用病案及时归档。

每迟送天份扣分。

门诊日志门诊病历门诊处方书写完整符合规范。

门诊日志未填写人次扣分，门诊病历未记录人次扣分，门诊处方不符合规范张扣分。

医疗安全不良实践上报。

按照二级甲等医院不良事件上报比例例每百张床每年比例计算折合每月每张床例，不足每例扣分。

临床路径及单病种报表及时报送。

每月临床路径及单病种报表与下月日报送，超过天扣分。

抗生素使用率及使用强度。

要求抗生素使用率及使用强度达医院科室责任目标，使用率每超过个百分点扣分，使用强度超过个值扣分。

平均住院日。

超过医院规定的平均住院日天，扣分严格执行新技术管理制度。

未经审批开展，每项扣分科室进行质控并有质控记录。

查质控记录，无质控记录本项不得分，质控过简不能反应真实情况的扣分。

落实手术安全核查制度。

检查手术病人手术安全核查表，未如实核查人次扣分。

落实围手术期管理制度。

检查手术病历，未按要求进行术前常规准备例扣分。

严格实行手术分级管理制度。

除紧急情况外严格实行手术分级管理，越级进行手术例本项不得分。

重大手术报批制度查病历，重大毁损高危脏器切除新开展手术未报批例扣分。

非计划再次手术管理发生非计划再次手术例扣分。

发生非计划再次手术要求报医务科备案，科室组织进行病例讨论，邀请麻醉科手术室医务科护理部主管副院长参加。

严格执行医保新农合政策。

违反医保新农合政策第次扣分。

继续医学教育参加及合格率。

考核根据院内业务学习培训参加情况，无故不参加学习培训次扣分，年度继续医学教育学分验证不合格人扣分。

病案首页及附页填写符合要求。

空项或前后不致每项扣分。

四麻醉科质量考核标准序号考核内容分值考核办法及评分标准医疗质量与安全管理手册及时填写要求每季度末于下月日填写完成报医务科进行评价，超出规定时间上报，每超过天扣分严格按照麻醉技术操作常规进行规范操作违章操作次扣分医疗过失及差错等级报告建立医疗过失及差错登记本，发生重大过失报告医务科并及时补救。

无差错登记本不得分，未按规定报告登记整改每次扣分。

保持麻醉器械性能良好，有呼吸心跳停止的应急措施。

术前未检查器械扣分。

无应急措施文字记录扣分。

对员手卫生分掌握医务人员手卫生规范熟练掌握正确的洗手方法。

掌握速干手消毒液的正确使用各科抽查医护各人提问洗手指征，人回答不正确，扣分洗手步骤步不正确扣分手消毒液使用不正确，扣分。

消毒隔离制度执行情况分操作时着装符合要求病区环境整洁，与污染及时清洁消毒。

无菌物品存放符合要求严格执行无菌技术操作规范卫生洁具体分室使用标识明确存放合理。

人着装不符合要求，扣分环境不整洁，扣分发现处有明显污染，扣分。

无菌物品存放不符合要求，扣分无菌物品存放不符合要求，扣分洁具使用存放不规范，扣分环境卫生学与消毒灭菌效果监测分按照要求开展环境卫生学与消毒灭菌效果的监测采样方法正确，项目合理了资料保存完整。

未按要求监测，缺项扣分采样方法不正确，项扣分资料不完整，扣分。

次性医疗用品管理分次性无菌医疗用品存放合理。

无重复使用无过期用品。

存放不正确，抠分了有重复使用，扣分发现过去用品，扣分医疗废物管理分定点定位存放包装物与容器符合要求分类清楚，不混装交接登记完整，保持完好存放不正确，扣分容器不符合要求，扣分分类不清，有混装，扣分交接登记不完整，扣分。

重点部门医院感染管理分按医院感染管理办法细则检查，包括感染性疾病科口腔科手术室产房母婴同室内窥镜室血液透析室供应室治疗室换药室注射室。

对照要求，现场查看，韵情给分。

附件医院防保科质量控制工作考核表被考核科室考核日期考核人员项目考核内容分值评分标准得分备注组织管理成立科室突发公共卫生事件及传染病管理小组，由科室主任兼任小组长未成立小组不得分。

分建立科室传染病疫情监测报告和管理制度院内死亡病人信息报告制度。

并每季度开展自查自纠工作。

无工作制度不得分，缺项扣分。

有年度工作计划及总结无计划总结各扣分。

制定传染病暴发流行及艾滋病职业暴露的应急预案并掌握报告流程无应急预案得分，缺项扣分，科室人员不掌握报告流程扣分。

二业务培训分每季度开展疫情报告传染病预检分诊性病艾滋病防治知识及传染病相关法律法规的培训。

查培训记录，未开展不得分。

积极参加医院内组织的传染病防治相关知识的培训。

查医院培训签到表，科室人员无故不参加人扣分。

三健康宣教分设置科室健康知识宣传栏，每季度更新内容次。

查记录，未更新内容不得分结合科室特点为患者及家属提供健康教育资料查资料，未宣传扣分，缺项扣分。

健康处方并认真宣教。

项目考核内容分值评分标准得分备注四预防接种分认真执行冷链设备温度记录和除霜工作。

设专门记录本卡每日早晚各记录次，不得提前延后或编造不记录不除霜不得分，无温度表不得分，每少次记录扣分记录缺失不补记者照扣。

按照国家免疫规划和预防接种工作要求，严格实施谁接生谁接种的管理制度。

为在我院出生的新生儿提供安全的预防接种服务。

接种率要求达，并认真填写预防接种证除新生儿个体原因不能接种外，每漏种例扣分。

发现疑似防接种异常反应，进行登记并立即报告防保科，报告率达未开展不得分。

五传染病监测分认真填写门诊日志出入院记录本。

门诊日志登记率应达到以上出入院登记率达以上。

登记要求项目齐全，无漏洞。

登记率每下降个百分点扣分登记本缺项扣分建立健全传染病报告管理制度，及时发现传染病和疑似病例，严格按照传染病报告时限认真登记报告传染病及突发公共卫生事件报告卡不得有缺项住址必须详细填写。

无制度扣分，报告卡项扣分漏报例扣分开展发热出诊性疾病监测，为手足口病麻疹患者采集标本并保证标本质量。

未开展不得分。

标本不合格扣分。

每季度进行科室传染病疫情自查次。

查记录，未开展不得分。

按照医院疟疾项目工作计划，完成发热病人血检任务及培训任务，疟疾防治相关知识知晓率达以上月工作任务未完成例扣知晓率未达标者扣分项目考核内容分值评分标准得分备注六艾滋病结核病管理积极开展医务人员主动提供艾滋病检测咨询服务及主动求询者的监测咨询工作。

给服务对象发放监测前服务内容并做好记录。

要求检验科记录好阳性者信息。

未开展不得分。

开展性病规范治疗服务并按要求上报严格按要求规范开展孕产妇艾滋病梅毒乙肝母婴传播阻断工作。

为考证扣分，不按规范治疗转介管理及阻断扣分。

完成科室艾滋病防治和艾滋病职业暴露防护培训年次，参训率，艾滋病防查资料，以原始签名记录和试卷为准，每下降扣分，不培训不得分。

检查发治职业暴露防护知识知晓率现职业暴露防护不开展人扣分门诊及放射室建立门诊结核病人登记本及胸部线检查登记本，结核病人转诊单式三联联交病人，二联交疾控科留底，三联交县结防科。

登记缺项扣分，不开转诊单人扣分，病人不归扣管理扣分，缺登记本扣分。

按规定对项目病人进行规范的抗结核治疗，出院带药不超过周，出院后有科内开具的转诊单。

发现不规范治疗人扣分，出院带药超过周人扣分，不开具转诊单人扣分。

七慢性病及死因监测分承担岁以上人群首诊测血压工作，并做好记录。

查门诊日志出入院登记，未开展不得分，漏等人扣分。

承担明确诊断的高血压糖尿病等慢性病的干预和随访，并做好记录。

查门诊日志出入院登记，未开展不得分。

建立健全死亡报告管理制度，要求按时上报死亡人员死因监测卡。

积极开展肿瘤筛查随访登记上报工作。

无制度扣分查阅门诊日志出入院登记及公医办台账，少报人扣分按照无烟医院要求，做好控烟工作发现医务人员在办公区吸烟不得分，不对病人或家属进行宣教扣分。

项目考核内容分值评分标准得分备注食源性疾病监测分根据兰坪县医院食源性疾病监测方案开展监测工作。

接诊医生对符合监测病例定义的病人进行信息采集，内容包括般情况临床症状体征和饮食史等。

填写食源性疾病病例信息表未开展不得分。

病人信息记录不全扣分。

接诊医生依据监测病例定义，采集病人的粪便或肝拭子样本小时排便次或次以上，稀便水样便粘液便或脓血便等。

未采集标本例扣分人民医院党务行政后勤和财务考核表格试行科室如期考核指标分值考核内容评分方法得分科室管理规章制度建与奖惩兑现立落实查科内制度及奖惩记录分科室及病区清洁卫生监督病区环境卫生，病区卫生环境整洁查看病区工作区卫生分科内传达院周会内容查问工作人员院周会内容分会议学习情况，无故不参加会议培训学习等达签到表分优质服务医务人员仪表着装查看医务人员胸卡仪表情况分满意度调查发放患者满意度调查表分患者投诉接待处理及反馈机制查投诉登记，分患者关怀系统活动开展情况查看医护人员患者关怀系统手册分劳动纪律有无迟到早退串岗现象查工作人员上岗情况分实际上班人员与排班表是否相符查看排班表。

分有无上班干私活，工作时接听手机现场查看，长时间拨打或接听电话延误病人者分有无公话私聊，上网游戏等现场查看。

分安全消防设施完好查灭火器是否完好消防通道是否畅查消防设施有无责任人，与后勤保障通。

能否正常使用分科室重要仪器设备使用情况查重要仪器设备使用保养登记分急救药械氧气等使用情况查急救药械氧气有无责任人及登记分应急预案