院时间超过个月应有次阶段小结。治疗不当包括滥用抗生素用药目的不明确用药与检查结果不符对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。检查不当包括检查目的不明确未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。病情变化时未记录具体变化情况病情变化的原因及采取相应措施等，或采取了相应的措施而没有记录。检查结果异常在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能体现治疗的意义。病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不可仅以句同意目前诊断词语代替查房意见。请会诊科室的医师填写会诊记录，经治医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况。进行各类穿刺插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备操作过程结果及患者般情况术后注意事项等。术者应在患者手术前未实施麻醉前查看患者并有记录，注意患者般情况精神状态，确认病变部位手术方式和术前术中注意事项等等。手术记录不为手术者书写并且术者未签字术中所见描述不具体手术过程切除组织术中处理记录不清送检标本无数目无去向，术中出血量输血量记录不具体。术后天内无上级医师或术者查房记录。术后天内无连续病程录，每天至少次记录有关患者术后情况的病程记录。辅助检查与医嘱医嘱护理级别与病情不符。检查报告单与医嘱或病程不吻合者，患者应根据医嘱进行各项检查，并在当天的病程中记录检查项目名称时间方法及结果。附件运行病历诊疗质量检查表科室病人姓名床号住院号检查者序号检查内容是否备注现病史能够反映本次疾病起始演变诊疗过程,与主诉体格检查初步诊断相致鉴别诊断时，应尽量包括所有可能的疾病，至少要个相关疾病诊断正确诊疗计划具体明确辅助检查报告单与医嘱病程相符合上级医师查房诊疗意见明确具体有诊疗知情同意记录，内容符合规范诊治过程合理，符合医疗原则和规范药物使用合理符合用药指征，选药剂量合适，严重的不良反应有记录有处理病情变化时及时记录病情演变的过程，并有分析判断处理及结果对重要的治疗有详细记录对治疗中改变药物治疗方式有理由及记录附件抗菌药物合理使用自评表患者姓名性别年龄床号住院号患者属性医保自费诊断有无使用抗菌药物无若无则以下不填有使用抗菌药物指征病原学检查预防用药经验用药其他第次使用抗菌药物病程记录中有无说明有无是否联合用药是否抗菌药物名称④剂量用法及疗程抗菌药物效果显效有效无效副作用更换抗菌药物的理由病程记录中是否有更换说明有无抗菌药物是否属自费是非若属自费有无履行告知有无抗菌药物费用药品比例使用抗菌药物自我评价合理基本合理欠合理不合理主任主治医师住院医师自评日期年月日附件医疗核心制度质量检查表会诊制度检查项目检查时间科室状况整改情况检查时间有明显跨科疾病，尤其心脑肺肝肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊不执行上级医师或会诊医师意见，擅自盲目处理病人病历中无会诊意见的反映急会诊未在分钟内到达急会诊登记本时间记录未具体至分钟普通会诊未在小时内完成有医嘱无会诊记录单。围手术期管理检查表科别姓名住院号主管医生术前诊断手术方式检查项目检查结果备注麻醉师查看病人记录有无术前诊断是否明确明确不明确手术指征有无术前常规准备情况完善不完善输血同意书有无类切口是否预防用抗生素有无术前谈话记录有无术前小结有无术前讨论记录有无新开展重大手术准入有无其它急危重病人管理检查表检查时间检查人员签名检查项目科室状况整改情况值班医生对科室危重病人情况是否了解人数诊断病情对危重病人是否作到床头交班对危重病人是否按时记录病程上级医生是否按规定对危重病人进行查房危重病人合并跨科疾病是否请会诊病历中是否向家属告知病情的记录交接班记录检查表检查项目检查时间科室状况整改情况检查时间是否更换交接班记录本是否作到每日两次交班值班医师是否按时书写交接班记录点有注意事项，针对性强有注意事项，针对性不强无附件门诊病历检查表病历检查内容科室医师姓名首诊医师负责制主诉主诉精炼首诊病历现病史书写完整准确。与主诉相符与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。进行有关常规检查，申请单书写规范。有具体诊断及处理措施病历申请单医师签名第二次就诊诊断未明确者应建议专科就诊请上级医师会诊收住院第二部分医务科内部管理流程医务处职责与管理医务处是医院的医疗业务管理科室，主要负责医院的医疗质量管理三基培训管理病案管理协调各临床科室正常运转与对外业务往来工作组织实施各种公共卫生突发事件的处置等。具体职责制订全院医疗发展规划和工作计划，组织实施医疗业务全过程管理包括业务开展专科建设质量管理等。二负责定期组织医疗质控活动，检查全院医疗技术人员的业务培训和技术考核。三深入科室，调查了解情况并提出改进意见，协调各科室之间的关系，督促各项规章制度的执行和落实，并按照医疗原则和医疗管理制度妥善处理好各种医疗问题。四根据国家颁布的法规条例标准，结合医院的实际，组织医务人员认真贯彻执行，不断提高医疗质量。五建立健全急诊及突发公共卫生事件应急方案，对重大抢救院内大会诊和院外会诊及时组织和参与。六各类人员和技术准入包括医师执业资格准入和医疗技术准入等。七上级部门指派的各项指令性医疗任务的组织落实。二素质要求做事先做人，做人做心态。要求大家以良好的心态来工作二要摆正位置三要多提建设性意见，少提破坏性意见四与领导多沟通五永远不要强调理由六既要不拘小节，又要从细处着手七要懂得付出八要强调团队协作，有执行力九做好各项工作记录。三具体事务科内培训培训时间每周下午点始进行。培训重点作为医务处应该知道做什么，应该知道怎样做。医务处管理流程医疗法律法规部门规章医院管理制度医院下发的各种医疗文件遇到哪些事可以由自己立即解决，哪些工作需汇报后做的，哪些问题要交领导处理的等。每次培训结束后，进行现场考核，确保人人都熟练掌握医务处全部工作。二分工赵大外科医疗质控。钱大内科电子病历管理。孙医技科室包括麻醉科介入科三基病历复印。李执业医师管理放射管理卫生支农外联。三要求每上半周周三前至少下次分管科室，如参加早交班查房质控活动科务会等，并做好相关记录。每周五点召开科室例会，总结周工作，布置下周安排。无论谁接到指令含领导布置的任务临床提出的要求意见与建议等，小时内启动该项工作，天内完成任务，最迟不超过周，并在结束后及时反馈。原则上谁分管谁负责，但当分管人员不在时，实行接待分级负责制，至少科内要留人，不能全下临床。无论谁接到上级来文后，首先自身要吃透精神，根据医院实际，周内制订出初步方案，可要求全科讨论，必要时邀请大内大外主任参加。四具体操作三基出题人第出题人周莹，第二出题人周林。出题时间每周下午下班前。题源本院管理题，包括核心制度院感管理传染病管理等题型名词解释填空是非题选择题问答题。考核对象本院岁以下临床医技人员。考核时间每周三点点。监考人员科教人事医务医事中抽取。阅卷人员相关专业科秘书。阅卷时间周四下午点前结束。合格分分。每周五前由周莹统制作成绩表，不合格者，安排次周三补考。医疗质控责任人第责任人许筱云，第二责任人许兰。时间每周三按医疗质量检查方案要求制定本次检查内容。检查人随机抽科秘书。检查表由责任人制作检查表，布置下发给科秘书。检查时间上半周检查要求在周二下班前完成，下半周检查要求在周四下班前完成。小结由责任人分别在周三周五前书面汇总两次检查结果，对不合格项及时反馈给科室，或请医务处主任起参与。总结每月底把当月所有检查内容，全部汇总，针对共性问题在相关会议院周会科主任会科秘会等上传达。医务科常见管理流程日常接待流程相关部门来院检查主管部门或专项检查部门医务处院办院领导分解任务放射防护发热门诊腹泻病门诊结核病其它专项检查如三甲复核医院管理年等放射科相关部门门诊部院感科预防保健科二患者或代理人复印病历在院病人患者或代理人身份证代理人身份证及委托书该病区医护人员携带在院病历医务处登记需证明文件与复印材料病案室复印出院病人患者或代理人身份证代理人身份证及委托书提供出院小结或需复印病历住院号病案室电话通知登记需证明文件与复印材料病案室复印输血保证金审核患者或代理人身份证输血保证金审核单医务处审核符合免交条件复印身份证审核盖章审核不符合免交条件审核盖章三公安部门保险机构或律师公安部门介绍信及委托书提供需复印病历住院号医务处登记证明材料病案室复印保险机构或律师介绍信及警官证二日常工作流程会诊院内会诊科室会诊申请单医务处审核盖章并通知被邀科室相关人员复印会诊申请单按科室提请约定时间医务处相关人员携会诊登记本到会诊科室院外会诊科室会诊申请单医务处审核会诊单上盖章电话约请相关医院家属送原件或医务处传真会诊单被邀科室进行医患沟通并签字被邀医院约定专家来院方式会诊邀请科室支付会诊费二危重病人登记各科下班前上报当日危重病人单医务处纸质登记电子备档三执业医师办理流程注册所需材料医师执业注册申请审核表医师注册健康检查表医院聘用证明医师资格证书复印件用开纸复印，并在空白处写上系原件复印字样或医师资格考试成绩原件。申请人有效身份证复印件用开纸复印，并在空白处写上系原件复印字样寸免冠正面半身同底照片张其中张分别贴在医师执业注册申请审核表和医师注册健康检查表上，张背面写上姓名科室身份证号，并用信封装好在外地取得的医师资格证书，需单位当地的卫生行政部门出具医师资格证书系在当地取得，并未在当地医院进行注册的证明。引进临床专家及它院外调进本院医师引进临床专家及它院外调进本院医师携医师资格证及医师执业证医务处领取执业医师变更表本人须持变更表到原单位盖章原单位主管部门审核盖章本人持变更表到本院经院领导签字并盖医院章省卫生厅审核办理应届毕业生分配进本院医师应届毕业生分配进本院医师按卫生部门指定时间网上填写执业医师考试申请考核合格医务处领取执业医师登记表按省卫生厅要求填写并提供相关材料医务处统持表，经院领导签字并盖医院章省卫生厅审核办理四新技术新项目申报流程填写新技术新项目申报表科内或邀请相关部门研究讨论医务处组织医事大科主任及拟开展科室等部门讨论必要时医疗质量管理委员会研究院领导审核五重大手术审批流程填写重大手术审批单邀请麻醉等部门会诊讨论医务处必要时组织医事大科主任及拟开展科室等部门讨论拟开展科室做好术前相关准备，如术前讨论签署知情同意书手术相关应急预案等院领导审核六甲类手术备案流程填写甲类手术备案表至少在术前日书面形式交医务处必要时组织相关部门研究讨论三院内急救处理流程注院内突发猝死或心肺骤停等应急抢救，要在第时间呼叫急诊室内线电话。主要相关科室主任主治医师等医护人员共同参与急救处理护士准备抢救车急救用品等患者状况危急时当班护士紧急呼叫医务处或总值班患者主管医师内科外科麻醉科主任及二值班医师血库心电图等值班