尽量规范统。•诊断示例•中医诊断西医诊断消渴病型糖尿病气阴两虚风眩肝肾阴虚高血压级极高危组入院记录书写注意要点•初步诊断•诊断合理全面•诊断名称规范•初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后•待诊病例应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上•医生签名•手写签名•字迹清晰可辨•注意医师资质入院记录示例•姓名郭性别女性•年龄岁民族汉•婚姻状况已婚出生地浙江•职业退休入院日期年月日时分•病史陈述者患者本人记录日期年月日时分•发病节气寒露•主诉咳嗽咳痰反复发作年，加重伴气短周•现病史患者自诉年前因受凉后出现咳嗽咳痰，就诊于自治区人民医院，诊断为“气管炎”，予抗炎止咳化痰对症治疗后，症状好转出院，但此后常因天气变化或着凉，上述症状反复出现，曾多次在我市多家医院就诊，均诊断为“慢性支气管炎”。近周，由于受凉后，咳嗽咳痰加重，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，且伴有气短，自服消炎药具体名称及剂量不详，症状未见好转，现为求进步中西医治疗而来我院门诊就诊，门诊以“慢性支气管炎”收住我科，入院时症见神志清，精神欠振，咳嗽咳痰，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，咳时引痛胸胁，气短，口燥咽干，纳尚可，夜寐欠安，二便畅，病程中无发热消瘦，无咳痰血。入院记录示例•既往史既往患有高血压病年，血压最高时达，口服硝苯地平控释片日次，血压控制尚稳定，否认糖尿病冠心病等其他慢性病史，否认伤寒结核肝炎等传染病病史，否认手术史外伤史输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。•个人史出生于浙江，年来疆定居，高中文化程度，般干部，现已退休，生活居住条件可，近半年未到过疫区，无特殊不良嗜好。•婚育史岁结婚，育子女，配偶及孩子均体健。•月经史岁，无痛经史。•家族史否认家族遗传病史。入院记录示例•体格检查•次分次分•发育正常，营养良好，面色少华，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质红，苔薄黄腻，脉滑。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽无红肿充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率次分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫菲征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。•实验室检查胸部正侧位片回示慢性支气管炎。血常规回示白细胞,中性粒细胞比率，反应蛋白。入院记录示例•入院诊断•中医诊断久咳痰热郁肺风眩痰浊中阻•西医诊断慢性支气管炎急性发作高血压级极高危组住院医师签名李病程记录书写内容•首次病程记录麻醉术前访视记录•日常病程记录麻醉记录•上级医师查房记录手术记录•疑难病例讨论记录手术安全核查记录•交接班记录手术清点记录•转科记录术后首次病程记录•阶段小结麻醉术后访视记录•抢救记录出院记录•有创诊疗操作记录死亡记录•会诊记录死亡病例讨论记录•术前小结病重危重患者护理记录•术前讨论记录病程记录书写内容•首次病程记录•由经治医师或值班医师在患者入院后小时内完成•将入院病史体检及辅助检查归纳提炼后，写出病例特点•拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐明诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点问题进行分析讨论•体现中医辩证辨病理论•诊疗计划针对病情制定具体明确的诊治计划包括检查计划和治疗计划，要体现出对患者诊治的整体思路包括中西医治疗措施及具体药物剂量，中药处方用量及服法。首次病程记录书写内容•郭，女，岁。因咳嗽咳痰反复发作年，加重伴气短周于年月日时分由陪人护送入院。•病例特点•既往患有慢性支气管炎病史年，平素无吸烟史，无有毒物质接触史。患高血压年。•症见神志清，精神欠振，咳嗽咳痰，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，咳时引痛胸胁，气短，口燥咽干，纳尚可，夜寐欠安，二便畅，病程中无发热消瘦，无咳痰血。•体格检查舌质红，苔薄黄腻，脉滑，口唇无发绀，咽无红肿充血，扁桃体不肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。•辅助检查胸部正侧位片回示慢性支气管炎。血常规回示白细胞,中性粒细比率治医师汇报病史•各位医师发言内容•主持人总结意见•主持人记录人签名病程记录书写内容•交接班记录•经治医师发生变更时书写•交班记录由交班医师在交班前完成•接班记录由接班医师在接班后小时内完成•交班注意事项•接班注意事项病程记录书写内容•转科记录•患者住院期间需要转科治疗时书写•经转入科室医师会诊并同意接收•转出记录转出科室医师在转出前书写完成紧急情况除外•转入记录转人科室医师于转入后小时内完成•转科记录内容包括入院日期转出或转入日期患者姓名性别年龄主诉入院情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断转科目的及注意事项或转入诊疗计划医师签名等。•转出记录中应特别交代患者当前的病情治疗会诊意见及注意事项，转科后尚需继续进行的本科治疗项目等。病程记录书写内容•阶段小结•住院时间较长，每月作病情及诊疗情况的总结•由经治医师书写•记录内容入院日期小结日期患者姓名性别年龄主诉入院情况入院诊断入院至本阶段小结期间的病情演变和诊疗经过目前情况目前诊断进步的诊疗方案医师签名等。•重点入院至本阶段小结前患者的病情演变诊疗过程及结果目前诊疗措施及今后准备实施的诊疗方案。•交接班记录转科记录可代替阶段小结。病程记录书写内容•抢救记录•患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录•小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间•记录抢救时间应具体到分钟•按时间顺序详细记录病情的全过程及采取的具体措施，包括药物治疗气管插管呼吸机的使用心肺复苏除颤器的使用等病程记录书写内容•有创诊疗操作记录•除手术以外的各种有创性诊断治疗性操作，如各种穿刺记录气管插管记录输血记录等•由操作医师人员在操作结束后即刻书写•书写内容记录时间操作名称开始时间结束时间操作步骤结果及患者般情况，记录过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作者签名。病程记录书写内容•胸腔穿刺记录示例•右胸膜腔穿刺术开始时间结束时间，•地点呼吸内科检查室为了解胸水性质及减轻胸水压迫症状，经患者及家属同意并签字，今在呼吸内科检查室行胸膜腔穿刺抽液术。患者面向椅背并双手置于椅背而骑跨坐于椅上，头枕于双手上。取右肩胛下角线第肋间为穿刺点，常规消毒穿刺部位，戴手套，铺无菌孔巾，以利多卡因注射液从穿刺点皮肤到胸膜壁层做局部麻醉，然后左手拇示指绷紧穿刺点皮肤，右手持夹闭橡胶管的胸穿针自穿刺点皮肤垂直刺入约，有突破感并可见有淡黄色胸水流出，接上注射器抽出胸水约后，拔出穿刺针，按压片刻后消毒穿刺点，再用无菌纱布覆盖，胶布固定，手术完毕。手术过程顺利，麻醉过程满意。患者无不良反应，安返病房。手术者医师，助手医师。记录者李病程记录书写内容•会诊记录•会诊记录指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。•内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。•申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。•会诊意见记录应当有会诊意见会诊医师所在的科别或者医疗机构名称会诊时间及会诊医师签名等。病程记录书写内容•术前小结•患者手术前，由经管医师对患者病情所作的总结。•记录内容简要病情术前诊断对可能影响手术的其他疾病诊断也应写出手术指征拟施手术名称和方式拟施麻醉方式术前准备术中或术后注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。•择期手术必须有术前小结•急诊手术可以不写，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来病程记录书写内容•术前讨论记录•卫生部手术分级管理办法二三四级•要求二三四级手术必须进行术前讨论•术前讨论在上级医师主持下，对患者病情较重或手术难度较大的病例进行的讨论•记录内容包括术前准备情况手术指征手术方案术中术后可能出现的意外及防范措施以及出现意外时的应对措施参加讨论人员姓名及专业技术职务，每位发言人的具体意见和主持人总结意见，讨论日期，记录者签名等病程记录书写内容•麻醉相关记录•麻醉术前访视记录可另页书写，也可在病程记录中•麻醉记录另页书写•麻醉恢复记录•麻醉术后访视记录可另页书写，也可在病程记录中病程记录书写内容•手术安全核查记录•由手术医师麻醉医师巡回护士共同完成•核查时点麻醉实施前手术开始前病人离开手术室前•核查内容患者姓名性别年龄床号住院号手术部位手术方式麻醉剂手术风险术中使用器械及物品的清点等内容进行核对，输血病人还应对血型用血量进行核对•详见手术安全核查表病程记录书写内容•手术清点记录手术护理记录单•巡回护士对患者术中使用的血液器械敷料等的记录•另页书写•记录内容患者姓名住院号手术日期手术名称术中所用的器械敷料数量的清点核对巡回护士和器械护士签名。•手术清点记录单病程记录书写内容•术后首次病程记录•由参加手术的医师书写，术后即时完成•记录内容手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简要经过术后处理措施术后应当特别注意观察的内容血压脉搏呼吸切口等情况，引流管内容物及颜色引流量及可能出现的并发症的症状和体征，特殊情况应注明。•若术后首次病程录与手术记录不属同人所写，应避免在此方面或数值上估计不致的情况出现。•术后连续天病程记录，且必须有主刀医师术后查看病人的记录。病程记录书写内容•手术记录•由主刀医师书写，术后小时内完成。特殊情况下可由第助手书写，但必须主刀医师亲笔签名。应当另页书写。•记录内容般项目手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者及助手姓名麻醉方法手术经过术中输血成份及数量术中出现的情况及处理手术结果包括手术中标本是否送病检及标本件数等。•手术经过书写内容手术经过书写内容•体位•手术部位消毒方法•手术切口及组织分层解剖•手术步骤•改变原手术计划的理由及患者近亲属的意见签名•术中出血量输血量输液量，切除物去向，是否送病检•术中麻醉及麻醉中病人情况是否发生意外麻醉效果•术中使用的特殊置换物名称型号产地使用期限•手术方式可用图示在文字记录后示病程记录书写内容•出院记录•出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后小时内完成。•书写内容包括入院日期出院日期入院情况入院诊断诊疗经过出院诊断出院情况出院医嘱医师签名等。•诊疗经过简要的诊断经过主要的治疗用药名疗程用量特殊药物或放射治疗，药名总剂量时限及继续使用的疗程总剂量及具体用法手术名称方式及病检结果并发症或不良反应，诊治还存在哪些问题等。病程记录书写内容•出院记录•出院诊断诊断确切全面，依据充分，主次排列有序•出院情况病人自觉症状，出院时的症状体征及辅助检查结果，手术病人要说明伤口愈合情况，是否留置引流管石膏及拆线等情况•出院医嘱包括休息时间继续治疗的医嘱有伤口的应交代出院后换药的有关事项康复指导出院后随访及其他注意事项•医师签名合法执业的医师签名病程记录书写内容•死亡记录•死亡