重症肺炎与VAP-山东省泰安市中心医院重症医学科

这些危险因素包括住院时间长天，从医疗相关机构转入和最近有长期用抗生素治疗的情况级。

具体药物的选择应当根据当地的微生物学数据费用条件和处方限制等因素级。

有医疗相关肺炎的患者应当按可能有耐药菌的情况进行治疗，无论其肺炎发生于住院期间的哪个时间级。

不恰当治疗病原菌对所用抗生素不敏感是患者死亡率过高和住院时间过长的主要危险因素，抗生素耐药细菌是与不恰当治疗相关的最常见病原菌级为最近接受过抗生素的患者选择经验治疗方案时，应尽量采用与原来所用抗生素不同类别的药物，因为近期治疗会增加不恰当治疗的概率，促使细菌对同类抗生素耐药级。

应当尽快给予初始抗生素治疗，因为延迟给药可能会额外增加的死亡率级。

如果根据指南建议制定个抗生素选择方案，并根据当地的抗生素耐药情况进行修改，且收集这信息并定期更新，那么初始经验治疗属于恰当治疗的可能性就更大级。

病原菌明确后的选药病原菌明确的时候选择种具体的药物。

具体药物的选择取决于药敏试验结果这些药物的供应情况以及费用和处方限制问题。

以下介绍指南对部分病原菌的要点和建议指南对部分病原菌的要点和建议如果确诊为铜绿假单胞菌肺炎，建议进行联合治疗。

主要理由是单药治疗情况下这种细菌的耐药发生率很高。

虽然联合治疗不定能预防耐药的发生，但联合治疗更有可能避免对患者的不恰当治疗和无效治疗级。

如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的药物有碳青霉烯类舒巴坦粘菌素和多粘菌素。

级。

如果分离到的肠杆菌科细菌，那么应当避免用种三代头孢菌素作为单药治疗。

活性最强的药物是碳青霉烯类级。

对于革兰阴性菌肺炎，应当考虑用种吸入的氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗，特别是在全身治疗情况下没有改善的患者中级。

这类治疗还需要更多的研究。

利奈唑胺可以替代万古霉素用于治疗所致的，根据对两个前瞻性随机试验的亚组分析，可能更要优先选择级。

如果患者有肾功能不全或者在用其他肾毒性药物，可能也要首选这种药物，但还需要更多的数据级。

抗生素限制使用可以限制特定耐药菌感染的流行。

不同类别抗生素搭配使用，包括正式的抗生素轮换，可能有助于降低抗生素耐药的总发生率。

但是，这种做法的长期影响不明级。

抗生素治疗的疗程应当尽量缩短的疗程。

若大于天会产生个体水平或医院水平筛选出耐药菌增加抗生素副反应发生率增加住院费用高档抗生素。

研究证明多数接受恰当抗生素治疗的患者在前天中有临床效果。

治疗时间延长只会引起抗生素耐药细菌的定植，而耐药细菌定植可能是复发的前奏。

项多中心的随机对照试验表明，针对接受恰当的初始经验治疗天的患者，其结局与治疗天的患者的结局相似。

重症肺炎的抗菌治疗重症肺炎抗菌治疗的难点与问题特异性诊断困难在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用常受限制诊断往往仅是临床上的，特异性很低。

病原学检查结果的临床意义不易判定重症肺炎不但难以获取活组织标本，即便可行也往往不可能在肺炎发病时取得，也不可能代表最初的病原体。

经验性抗生素治疗糖皮质激素应用等常使培养结果及组织学表现变得不可靠。

抗生素耐药使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。

体外药敏结果与临床疗效不致，如何判定体外药敏结果等问题存在困惑。

难以克服的宿主因素免疫抑制意识障碍营养不良和全身衰弱，不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心肝肾功能损害。

感染控制措施不力。

二抗菌药运用策略“重锤猛击”与降阶梯治疗策略重锤猛击指在重症获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有最可能的致病菌，如铜绿假单孢菌鲍曼不动杆菌和产或酶的肠杆菌科细菌。

最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件重症肺炎高评分存在危险因素已接受抗生素治疗长时间住机械通气老年人。

碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。

降阶梯治疗是在最初经验性“猛击”治疗后，旦获得细菌培养结果，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用针对性强甚至窄谱的抗菌药物。

“猛击”和“降阶梯”实际上是个整体治疗的两个不同阶段，相当于“经验性治疗”与“目标性治疗”。

适用于已有器官功能损害的重症肺炎，威胁生命的肺炎降低抗生素耐药的总发生率。

但是，这种做法的长期影响不明级。

抗生素治疗的疗程应当尽量缩短的疗程。

若大于天会产生个体水平或医院水平筛选出耐药菌增加抗生素副反应发生率增加住院费用高档抗生素。

研究证明多数接受恰当抗生素治疗的患者在前天中有临床效果。

治疗时间延长只会引起抗生素耐药细菌的定植，而耐药细菌定植可能是复发的前奏。

项多中心的随机对照试验表明，针对接受恰当的初始经验治疗天的患者，其结局与治疗天的患者的结局相似。

重症肺炎的抗菌治疗重症肺炎抗菌治疗的难点与问题特异性诊断困难在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用常受限制诊断往往仅是临床上的，特异性很低。

病原学检查结果的临床意义不易判定重症肺炎不但难以获取活组织标本，即便可行也往往不可能在肺炎发病时取得，也不可能代表最初的病原体。

经验性抗生素治疗糖皮质激素应用等常使培养结果及组织学表现变得不可靠。

抗生素耐药使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。

体外药敏结果与临床疗效不致，如何判定体外药敏结果等问题存在困惑。

难以克服的宿主因素免疫抑制意识障碍营养不良和全身衰弱，不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心肝肾功能损害。

感染控制措施不力。

二抗菌药运用策略“重锤猛击”与降阶梯治疗策略重锤猛击指在重症获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有最可能的致病菌，如铜绿假单孢菌鲍曼不动杆菌和产或酶的肠杆菌科细菌。

最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件重症肺炎高评分存在危险因素已接受抗生素治疗长时间住机械通气老年人。

碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。

降阶梯治疗是在最初经验性“猛击”治疗后，旦获得细菌培养结果，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用针对性强甚至窄谱的抗菌药物。

“猛击”和“降阶梯”实际上是个整体治疗的两个不同阶段，相当于“经验性治疗”与“目标性治疗”。

适用于已有器官功能损害的重症肺炎，威胁生命的肺炎，多重耐药菌和免疫抑制宿主的肺部感染。

抗生素干预策略策略性换药抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头孢耐药率不断上升。

在医院特别是等高耐药病区应根据耐药监测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而以新的有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播与蔓延。

在个病区内应防止长时间的使用种或几种抗生素。

严格限制第三代头孢菌素的应用。

个病区应根据本病区的细菌学调查情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素。

策略性换药的具体办法联合用药对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎联合治疗采用第三四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素酶抑制剂，或新代喹诺酮类药物联合氨基糖苷类抗生素进行治疗。

采用联合治疗方案天后如疗效欠佳应更换抗生素更换新方案时应该“整体更换”，决不可今天换这药，明天改那药。

已用多种抗生素治疗无效者，需要与非感染性肺病鉴别。

二综合治疗营养支持纠正酸碱平衡和电解质紊乱多器官功能衰竭的治疗基础病和并发症的处理。

三免疫生物治疗免疫球蛋白内毒素抗体细胞因子抗体和受体拮抗剂。

治疗效果评价是否缓解可以根据临床确定，也可以根据微生物学检查确定。

恰当的呼吸道培养可用于确定微生物学缓解的情况。

根据连续培养，可以确定的微生物学终点包括细菌清除二重感染种新的细菌感染感染复发原来的病原菌清除后重新出现或者细菌持续存在。

对下呼吸道分泌物进行连续的定量微生物学检查也可用于确定缓解的终点。

多个研究中已经采用白细胞计数和血氧饱和度测定以及中心体温等临床参数来确定缓解的正常表现。

胸片对确定重症肺炎临床改善的作用有限，最初的胸片表现加重比较常见，特别是在由菌血症或被毒力很高的细菌感染的患者中。

此外，胸片改善常常晚于临床指标的改善，特别是在老年人和有合并症如慢性阻塞性肺病的患者中。

但是，如果发现胸片表现迅速恶化，复查的胸片显示疾病发展到多个病灶，小时内浸润范围增加，出现空洞病变，或者有明显的胸腔积液，要特别引起注意治疗失败原因病原学诊断错误抗菌药物选用不当药物剂量不足细菌产生耐药性治疗过程中出现继发感染二重感染药物毒性反应和过敏反应没有采取综合治疗指南关于评价治疗效果的要点和建议应当对临床参数进行连续评价，用于确定初始经验治疗的效果级。

经验治疗的修改应当根据这信息，并结合微生物学数据级。

临床改善常常需要小时，因此这期间内治疗不宜改变，除非临床病情出现迅速恶化级。

根据对临床参数的评价，到第天治疗无效时往往表现已经很明显级。

根据培养结果，有效的患者应当降阶梯使用抗生素，用抗菌谱比较窄的更有针对性的治疗方案级。

对无效的患者应当评价其是否有表现与肺炎相似的非感染原因是否有未想到的或耐药的病原菌是否有肺外感染部位以及肺炎的并发症和治疗。

应当针对这些原因中有可能的各种情况进行诊断检查级。

预防全面控制感染检查病人和执行每项操作前要洗手屏障式护理预防措施操作时的无菌技术机械通气病人的细菌监控或寄植高度感染性病菌者的隔离缩短插管时间和机械通气时间指南指出插管时间和机械通气时间缩短可预防，可以通过改善镇静剂的应用和加快停用呼吸机的方案来实现级中保持足够的工作人员可缩短住的时间，改善感染控制规范，缩短机械通气的时间级保持正确的体位与水平面成度的半卧位与发生率下降相关。

半卧位可能对些病人不安全，但为种低费用的可行措施。

项随机试验表明，与完全仰卧位治疗的患者相比，半卧位治疗的患者中获得性的发生率降低倍加拿大预防指南建议没有禁忌证的病人采用目标为度的半卧位。

俯卧位可能与发生率下降有关。

但是缺乏普遍实施的可行性。

适当应用制酸药保持定的胃液酸度，可减少胃腔内细菌繁殖，避免因返流而致的肺内感染。

最低程度降低危险的最佳选择是避免应激性溃疡的预防用药。

但在高危病人中需要机械通气小时者或有凝血疾病者，必须对出血危险与危险进行权衡。

加拿大指南意见在有应激性溃疡出血高危因素的病人中，建议不要使用硫糖铝来降低危险。

合理应用抗生素既要避免病程初期经验性治疗覆盖面不足，又要避免广谱抗生素疗程过长导致的二重感染。

有报道局部使用抗生素鼻内或口服或静脉滴注加局部使用抗生素进行选择性肠道脱污染与发生率下降相关。

选择性肠道脱污染的费用效应比的幅度尚不清楚。

在消化道或气管中局部使用抗生素而引起出现耐药菌的远期危险尚不清楚，这种措施可能有害。

加拿大指南意见建议不要单纯局部预防性使用抗生素。

增强宿主的廓清功能减少对宿主防御的侵害具体措施有适当止痛鼓励咳嗽，胸部物理治疗和呼吸锻炼等，对术后患者，尤其是胸部手术患者尤为重要，对咳痰无力支气管粘膜排痰功能受损等患者亦很有效气道管理和保护气道呼吸机通气管道的更换频率不影响的发生率。

较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关。

加