重症肌无力人民医院神经内科

的诊断活动后加重，休息后减轻的骨骼肌无力药理学实验•新斯的明试验•腾喜龙试验疲劳试验受累肌肉重复活动后出现肌肉无力。

滴度增高。

神经重复频率电刺激检查低频递减以上为阳性。

免疫病理检查临床较少应用。

排除其它疾病。

的鉴别诊断综合征病因和发病机制本病为获得性自身免疫病，自身抗体针对突触前膜的钙离子通道。

病人伴发肿瘤，尤以小细胞肺癌多见，后者能表达钙离子通道蛋白而产生相应的抗体。

临床表现男性多于女性，男性女性合并恶性肿瘤，为小细胞肺癌，也可以合并乳腺和消化道的肿瘤。

岁以下合并肿瘤少见。

本病可以出现在肿瘤前数月至数年。

亚急性起病，表现为四肢和躯干肌肉力弱和易疲劳，表现为短暂活动后肌力增强，持续收缩数分钟后肌肉无力加重。

颅神经支配肌肉受累少见。

有植物神经受累表现如口干汗少体位性低血压。

可合并周围神经损害，表现为腱反射减低。

的鉴别诊断综合征药物试验可呈阳性反应。

神经重频电刺激表现为低频刺激以下时波幅递减，高频刺激以上波幅递增，可达以上。

单纤维肌电图表现为延长。

此点具有诊断意义。

血清阴性。

的鉴别诊断二其它类型肌无力伴有口咽肢体肌肉无力的疾病，如进行性肌营养不良肌萎缩侧索硬化甲亢引起的肌肉无力等。

伴有眼外肌麻痹的疾病如眼咽型肌营养不良眼外肌肌炎线粒体肌肉病。

其它累及神经肌肉接头处的疾病如肉毒杆菌中毒有机磷农药中毒蛇毒引起的神经肌肉传递障碍。

的治疗抗胆碱酯酶药物治疗•适用于除胆碱能危象以外的所有病人。

•作用机制通过使乙酰胆碱降解减慢增加接头处的乙酰胆碱的量，增加乙酰胆碱结合受体的机会。

•副作用毒菌碱胆碱作用纯属副作用，重者可以有心跳骤停血压下降。

在治疗过程中，宜用胆碱能的拮抗剂如阿托品。

烟碱胆碱作用用量适当时，对起治疗作用，增加肌力，过量时，轻者表现为肌束震颤，重者可因脑内胆碱能神经元持续去极化阻滞而致意识障碍甚至昏迷。

•的治疗•常用的胆碱酯酶抑制剂甲基硫酸新斯的明肌肉注射，用量次作用时间分钟。

吡啶斯的明口服，片，最大剂量片日。

作用时间为小时，所以投药时间为小时，对延髓肌肉无力效果较好。

•胸腺摘除术后的用量问题根据研究表明在胸腺摘除术后个别病人对胆碱酯酶抑制剂处于超敏状态，术后宜用术前半量，天后改服全量。

的治疗•胆碱酯酶抑制剂的长期使用问题胆碱酯酶抑制剂只能治标，不能改变其根本的免疫病理过程，在实验性自身免疫的动物尸检发现，应用胆碱酯酶抑制剂的动物的神经肌肉接头处的病理改变较非治疗组重。

临床上也观察到病人随病程延长往往需增加剂量直至用大剂量也无效。

所以不宜长期单独使用。

部分眼肌型患者在年内有自发缓解，这些病人可单独应用胆碱酯酶抑制剂，等待自发缓解的到来，若个月无效，则考虑加用激素治疗。

的治疗胸腺摘除•适应症全身型无手术禁忌症的病人久治无效的眼肌型病人。

年汉城亚太地区神经病学大会上认为胸腺摘除为首选治疗。

•机理可能与去除启动自身免疫的胸腺肌样细胞表面的抗原决定簇有关。

•术前术后的处理风险在于可能出现危象，术前应将肌无力症状控制到较轻，可以在术前血浆置换。

胸腺摘除手术需到术后数月数年显效，所以术后需要继续服用药物。

的治疗胸腺摘除•疗效术后半年内病情波动较大，年趋于稳定，年后仍然有效。

病程短病情轻的胸腺增生的年轻女病人疗效较好。

胸腺瘤患者疗效稍差。

•胸腺摘除术后可能原因有手术诱发潜在的手术前症状不明显而漏诊，术后症状加重。

的治疗肾上腺糖皮质激素•适应症单纯眼肌型病人胆碱酯酶抑制剂疗效不好而不愿意做胸腺摘除的全身型病人。

•作用机制免疫抑制和终板再生。

•早期使病情加重治疗早期，的病人病情加重，其中需辅助呼吸。

加重开始于治疗后天，持续天。

此种治疗需要在监护病房内进行。

加重机理直接阻滞神经肌肉接头处的传递增加血清中乙酰胆碱受体抗体滴度。

早期加。

•作用机制免疫抑制和终板再生。

•早期使病情加重治疗早期，的病人病情加重，其中需辅助呼吸。

加重开始于治疗后天，持续天。

此种治疗需要在监护病房内进行。

加重机理直接阻滞神经肌肉接头处的传递增加血清中乙酰胆碱受体抗体滴度。

早期加重与其后的疗效无关。

的治疗肾上腺糖皮质激素•疗效的患者有效，高龄胸腺瘤患者效果较好，疗效与病程无关。

平均天起效，所以应当用足天后才能宣告无效。

•用法小剂量递增疗法已经不用大剂量递减疗法强的松日，出现连续好转后逐渐减量，于病情好转后尽快减量乃至完全停用胆碱酯酶抑制剂。

维持量为不引起症状恶化的最小剂量，般为隔日日。

冲击疗法适用于已发生危象已经插管的病例，大剂量递减无效的病例。

的治疗肾上腺糖皮质激素•疗程非胸腺摘除术后而是激素治疗为主者，疗程为年。

•副作用高血压糖尿病胃溃疡白内障骨质疏松体重增加等。

免疫抑制剂•适应症激素治疗效果不好的病人•常用药物环孢霉素环磷酰胺硫唑嘌呤等•副作用白细胞血小板降低脱发胃肠道反应出血性膀胱炎。

的治疗血浆置换•适应症危象的治疗或胸腺摘除术术前准备。

•机理通过置换血浆减少血中乙酰胆碱受体抗体，作用迅速不持久，有效时间取决于抗体的半减期，多在天后症状重现。

•用法每次约，连用平均次。

静脉大剂量免疫球蛋白•适应症各种类型的危象•机理外源性免疫球蛋白使乙酰胆碱受体抗体的结合功能紊乱可能的补体调节作用。

•疗效注射后天病情好转，可持续天。

的治疗危象的处理定义本身病情加重或治疗引起的呼吸肌无力而产生的严重呼吸困难状态危象的分型•肌无力危象最常见，因抗胆碱酯酶药物剂量不足引起。

腾喜龙试验阳性。

•胆碱能危象抗胆碱酯酶药物过量所致，出现胆碱能副作用。

腾喜龙静注出现症状加重，可给予阿托品对抗。

•反拗型危象抗胆碱酯酶药物不敏感所致。

危象的治疗立即建立人工气道，呼吸机辅助呼吸，停用胆碱能药物，稳定后根据腾喜龙试验决定是否再应用胆碱酯酶抑制剂。

•三种肌无力危象的鉴别•慎用及禁用的药物凡是能阻滞神经肌肉接头处的传递和抑制呼吸的药物，均应慎用。

如奎宁吗啡氨基糖甙类抗生素多黏菌素安定巴比妥等药物。

肌无力危象胆碱能危象反拗性危象瞳孔大小出汗流涎腹痛腹泻肉跳或肌肉抽动抗的药物反应大少无无无良好小多多明显常见加重正常或偏大不定少无无不定周期性瘫痪•周期性瘫痪是以反复发作的突发的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的组疾病，属于离子通道病的范畴，是因为肌细胞膜上的离子通道病变所致。

发病时多伴有血清钾的改变，临床上主要分为种类型低钾型高钾型正常钾型。

其中以低钾型最为多见。

•离子通道病氯离子通道病如先天性肌强直钠离子通道病如高钾型正常钾型周期性瘫痪钙离子通道病低钾型周期性瘫痪低钾型周期性瘫痪•病因与发病机制本病为常染色体显性遗传病，又称为家族性低钾型周期性瘫痪，家族性发病者中男性女性为。

病变位于染色体，该基因编码骨骼肌膜上钙通道的亚单位，该单位位于骨骼肌的横管系统。

钙通道的功能障碍如何与低钾诱发的肌无力发作相关目前仍不知道。

我国以散发多见。

•病理改变主要为肌浆网的空泡化。

肌原纤维被圆形或卵圆形的空泡分隔，空泡内含透明的液体和少数糖原颗粒。

电镜下可见空泡由肌浆网终末池和横管的扩张形成。

神经系统无受累。

晚期可有肌纤维变性。

•临床表现任何年龄均可起病，以青少年期居多，男性多于女性，随年龄增长发作次数减少。

起病的诱因多为饱餐酗酒过度劳累寒冷感染等。

发作前可以有饥饿或口渴感心悸出汗腹泻紧张疲劳感等，但并非总是出现。

发作般出现在下半夜或凌晨，表现为四肢弛缓性瘫痪肌张力减低腱反射减弱或消失。

肌无力多自双下肢对称开始发展至双上肢，近端重于远端，眼肌面肌舌肌口咽部肌肉括约肌很少受累。

严重病例可以累及呼吸肌致死。

部分病例可以有心率缓慢室早血压增高。

发作持续时间般小时，或天，最长达周。

最晚瘫痪的肌肉最早恢复。

部分患者肌力恢复时伴有多尿多汗和受累肌肉的酸痛。

发作频率不等，每日次数年次。

发作间期正常。

不典型病例可以自单肢或肌群开始，表现为日常活动中的短暂无力。

甲亢性周期性瘫痪中国及日本的男性多见，与甲亢严重程度无关。

家族性低钾型周期性麻痹合并甲亢并不影响其发作的频率和严重程度。

临床表现出心率失常者略多。

甲亢的治疗可减少发作。

•实验室检查血清钾降低，但钾的水平与发作严重程度无关，少数病人钾水平正常以后无力也持续段时间。

发作期尿钾排泄不变或轻度增高。

波出现，间期延长，段下降。

肌电图动作电位波幅降低或消失，刺激周围神经或自主收缩也不能出现。

•诊断典型的发作发作时血清钾降低补钾后症状缓解即可诊断。

有家族史者诊断更容易。

•鉴别诊断继发性周期性瘫痪，其它疾病引起钾代谢紊乱，以低钾型多见。

如甲亢原发性醛固酮增多症应用激素应用利尿剂肾病钾的出入失衡。

格林巴利综合征周围神经脱鞘性疾病，病前有感染史，表现为弛缓性瘫痪，腰穿可见蛋白细胞分离，血清钾正常。

癔病性瘫痪发作有情绪诱因，表演色彩强烈，血清钾正常，暗示治疗可好转。

钡中毒又称“痹病”，急性钡中毒表现为四肢瘫痪眼睑下垂发音吞咽困难。

多有钡接触史，血清钾正常。

•治疗发作时补钾，或枸橼酸钾顿服，小时内分次口服总量约克。

而后可每日服，直至好转。

严重病例建议静脉补钾。

预防少食多餐，限制高碳水化合物和钠盐，避免诱因。

发作频繁者可口服钾乙酰唑胺或氨体舒通。

高钾型周期性瘫痪•是钠通道病，年首先描述。

为常染色体显性遗传，病变基因位于号染色体。

较为少见，基本限于北欧国家。

•临床表现发病在岁左右，男女发病均等。

发病诱因为寒冷饥饿剧烈运动摄入钾过多。

多在早餐前或晚间发病，弛缓性肌无力从双下肢开始逐步累及躯干肌上肢，严重者累及眼肌颈肌。

呼吸肌多不受累。

发作持续分钟，轻度的活动可加快无力的恢复。

部分患者发作时伴有肌肉强直或痛性痉挛，或在肌电图上出现强直电位。

肢体放入冷水中易出现肌肉僵硬，又称为肌强直性周期性瘫痪。

发作频率每日每年数次。

青春期或期后发作减少或停止。

•辅助检查发作期血清钾增高，尿排钾增多。

血钠可降低。

高大波。

肌强直型可见强直放电。

•诊断与鉴别诊断高发病地区阳性家族史好发年龄典型发作血清钾增高可诊断。

应与继发性高血钾鉴别。

•治疗发作短暂，轻症无须治疗严重病例可先钙克，无效可用葡萄糖胰岛素或速尿排钾。

预防发作高碳水化合物饮食，小量运动，长期口服排钾利尿剂。

乙酰唑胺可预防肌强直发作但增加寒冷诱发的肌无力发作。

慢心律对二者均有效。

正常血钾型周期性瘫痪•又称钠反应性正常血钾型周期性瘫痪。

属钠通道病。

遗传方式可能为常染色体显性遗传，致病基因位点与高钾型周期性麻痹相同。

本型十分罕见。

•临床表现与高钾型十分相似，只是发作持续时间较长，多在天以上。

•本病患者极度嗜盐，限制钠盐摄入或补钾可诱发。

发作时血清钾正常，静脉应用大量生理盐水可使瘫痪恢复。

综合征•三联征钾敏感性周期性瘫痪室性心率失常发育畸形如身材矮小小下颚舟状头等。

•发作时可以有高低或正常血钾，心电图可见长间期。

•致病基因位点未知，是钙通道或钠通道病未知。

重症肌无力人民医院神经内科高唯重症肌无力定义是抗体介导为主的，神经肌肉接头处乙酰胆碱受体损伤为病理基础的自身免疫性疾病。

其特点为肌肉的易疲劳性，此种力弱可以被乙酰胆碱酯酶的抑制剂所改善。

重症肌无力的研究历史•皇帝内经开始有记载，属“痿症