专家课件急性冠状动脉综合征抗凝治疗北京大学人民医院心内科

药代动力学皮下注射后生物利用度生物利用度低分子肝素的优点蛋白结合灭活减少生物利用度提高半衰期延长抗凝活性具有可预测性皮下用药效果好对血小板的影响减小抗因子活性减低，抗活性增强不易受血小板第因子灭活常规应用无须实验室监测肝素停用后的反弹现象阿司匹林肝素肝素阿司匹林安慰剂随访天数未发生事件的概率肝素治疗停止肝素联用阿司匹林更为有效相关危险度汇总肝素联用阿司匹林更有利阿司匹林更有利相关危险度低分子肝素随机对照试验的小结低分子肝素与安慰剂的比较和两试验设计比较低分子肝素安慰剂急性冠状动脉疾病阿司匹林低分子肝素可明显减少主要心脏事件的发生低分子肝素与普通肝素的比较均显示皮下与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生和两试验是中性结果皮下应用的低分子肝素与监测的静脉肝素比较，在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素试验比较低分子肝素普通肝素价效比值和社会效益考虑到应用低分子肝素无须特殊设备无须监测可减少住院天数减少出血合并症等不良反应并有可能减少心脏事件的发生，因此低分子肝素并不定增加病人的费用负担。

价效比值和社会效益试验还显示，应用低分子肝素的治疗费用低于应用普通肝素。

无须监测的优点使许多不具备监测条件的医院或者社区，也能使有适应症的病人接受充分的抗凝治疗，社会效益增大。

延长用药时间无益和试验都显示，与静脉普通肝素比较，延长应用低分子肝素不增加新的获益，反可增加大出血的发生率。

和试验显示，与安慰剂比较，延长应用低分子肝素超过周是不合理的，不能带来额外的获益。

高风险高获益几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。

高危因素包括非波心肌梗死血清或心肌酶增高入选的小时以内有自发性心绞痛心电图段明显压低和心脏功能差的病人吸烟女性和体重指数大的病人效果欠佳。

早期干预好于保守治疗试验显示，在低分子肝素基础上早期积极冠状动脉干预，可明显减少个月到年死亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院和以后再行冠状动脉干预的几率。

冠状动脉成功干预后无须再使用低分子肝素。

荟萃分析短期与普通肝素死亡心肌梗死下降长期与普通肝素死亡心肌梗死无明显差别对不同试验结果的分析和思考每种低分子肝素是不同的不同制剂的分子量和分子量范围不同，相应的抗因子活性比值是不样的，因此，效果和安全性可能存在定程度的差别，彼此的试验结果不能够相互替代是可以理解的。

没有任何研究令人信服地探讨或证实以上差别，怎样和在多大程度上影响临床试验的结果。

抗栓效果最主要取决于戊糖序列抗栓效果主要取决于戊糖序列。

不同的抗因子比值不能够解释不同试验结果或制剂之间的差别，因为在些情况下可能要求抗因子活性强些，另些情况下可能要求抗因子活性强些。

试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论小时以内有胸痛的病人和两试验入选病人的要求血合并症等不良反应并有可能减少心脏事件的发生，因此低分子肝素并不定增加病人的费用负担。

价效比值和社会效益试验还显示，应用低分子肝素的治疗费用低于应用普通肝素。

无须监测的优点使许多不具备监测条件的医院或者社区，也能使有适应症的病人接受充分的抗凝治疗，社会效益增大。

延长用药时间无益和试验都显示，与静脉普通肝素比较，延长应用低分子肝素不增加新的获益，反可增加大出血的发生率。

和试验显示，与安慰剂比较，延长应用低分子肝素超过周是不合理的，不能带来额外的获益。

高风险高获益几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。

高危因素包括非波心肌梗死血清或心肌酶增高入选的小时以内有自发性心绞痛心电图段明显压低和心脏功能差的病人吸烟女性和体重指数大的病人效果欠佳。

早期干预好于保守治疗试验显示，在低分子肝素基础上早期积极冠状动脉干预，可明显减少个月到年死亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院和以后再行冠状动脉干预的几率。

冠状动脉成功干预后无须再使用低分子肝素。

荟萃分析短期与普通肝素死亡心肌梗死下降长期与普通肝素死亡心肌梗死无明显差别对不同试验结果的分析和思考每种低分子肝素是不同的不同制剂的分子量和分子量范围不同，相应的抗因子活性比值是不样的，因此，效果和安全性可能存在定程度的差别，彼此的试验结果不能够相互替代是可以理解的。

没有任何研究令人信服地探讨或证实以上差别，怎样和在多大程度上影响临床试验的结果。

抗栓效果最主要取决于戊糖序列抗栓效果主要取决于戊糖序列。

不同的抗因子比值不能够解释不同试验结果或制剂之间的差别，因为在些情况下可能要求抗因子活性强些，另些情况下可能要求抗因子活性强些。

试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论小时以内有胸痛的病人和两试验入选病人的要求和两试验入选前的小时病人有典型胸痛发作必须有休息胸痛，时间分钟试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论在和试验，高危病人的构成也不同，非波心肌梗死分别占和。

试验试验试验非波心肌梗死静脉普通肝素加阿司匹林的效果明显好于单纯阿司匹林，普通肝素的常规疗程应该是天。

试验药和对照药的强度水平在不同的试验有明显的差别普通肝素低分子肝素常规试验日日日试验日日日试验日试验日试验药和对照药的强度水平在不同的试验有明显的差别不同试验普通肝素的用法按体重和不按体重和抗凝强度目标不同，也是出现差别的因素之。

抗因子活性的前期试验，期临床试验试验之所以为中性结果，可能与所用剂量下抗因子活性水平较低，即剂量偏小有关。

缺乏直接比较欲证明同类不同药物之间临床效果或安全性的差别，必须对两药进行直接比较，即两药的随机双盲对照试验。

不能单凭各自试验结果得出孰优孰劣的结论，迄今还没有不同低分子肝素比较的随机双盲对照的临床试验。

实验室证据试验的附属研究发现，早期增高与不良事件相关，比肝素更有效的抑制的增高，原因有比普通肝素更有效地与结合，抑制介导的血小板粘附，减少血小板活化后进步从颗粒释放增强的抗因子活性能更有效地减少凝血酶的产生，减轻血小板聚集和释放还有可能直接抑制的释放。

但以上这些作用可能也存在于其他的低分子肝素类药物的共同作用还是哪个更好低分子肝素对急性冠状动脉疾病的治疗作用，可能是类药物共有的作用，不同试验的结果还不能肯定哪种低分子肝素更好。

在依诺肝素研究中，硬终点结果无差异普通肝素组结果较差对药物随机对照试验理解分析和解释时应注意的事项对药物随机对照试验理解分析和解释时应注意的事项病人的入选标准病人的排除标准高危和低危病人的比例样本量的大小是否具备足够的检验效能，来显示事件在两组的显著性差别对药物随机对照试验理解分析和解释时应注意的事项随机情况随机是否严格随机是否为双盲组间应均衡，即组间应具备可比性入选时病人各项参数在不同组间无显著性差别对药物随机对照试验理解分析和解释时应注意的事项用药的方法途径剂量疗程肝素的使用时间方法是否按体重计算用药静脉还是皮下给药抗凝强度，低分子肝素的抗因子活性水平对药物随机对照试验理解分析和解释时应注意的事项不同亚组如男性与女性吸烟与不吸烟不同危险如增高与不增高最后次胸痛是在小时以内还是到小时进行分层比较比较时仍应注意样本量是否足够来显示差别对药物随机对照试验理解分析和解释时应注意的事项终点事件的定义及其标准定将所有原因导致的死亡或总死亡率作为主要终点明确和具体化各种诊断或者措施的标准和或分级心肌梗死的诊断标准紧急血运重建的具体标准复发性或难治性心绞痛的诊断标准出血程度的分级标准等对药物随机对照试验理解分析和解释时应注意的事项注意区分软终点和硬终点，两者的重要性迥然不同终点事件按其重要性和客观性可分为硬终点死亡和心肌梗死软终点心绞痛和紧急血运重建等观察时间和随访监测情况对药物随机对照试验理解分析和解释时应注意的事项生存曲线即事件随时间变化或随时间的无事件生存值相对危险性或相对危险性下降可信限绘制生存曲线对药物随机对照试验理解分析和解释时应注意的事项不同的试验结果同类不同厂家药物效果和安全性的优劣不能说明不同厂家的低分子肝素或血管紧张素转换酶抑制剂除非对两药进行严谨的随机双盲对照试验的比较，，速碧林有广泛的适应证普通外科和骨科病人有中高度危险因素预防静脉血栓栓塞深静脉血栓形成和肺栓塞的治疗血液透析期间预防用药治疗不稳定型心绞痛和非波心肌梗死脑卒中其他用途预防其它高危病人的血栓形成如房颤急性心肌梗死术中速碧林安全注射器可预防注射损伤的风险简单方便自我保护急性冠状动脉综合征的抗凝治疗北京大学人民医院心内科许俊堂胡大凝血与抗凝血栓形成的条件•血管壁或者内皮细胞损伤激活内源或者外源凝血系统•血液流变学因素血液淤积流速变慢•血液成分的变化高凝状态血栓形成血栓溶解凝血抗凝纤溶抗纤溶体内促栓抗栓平衡ⅡⅢ急性冠状动脉综合征的分型及其危险分层急性冠状动脉综合征旧分型急性冠状动脉综合征包括不稳定性心绞痛非波心肌梗死波心肌梗死猝死应是的临床表现之急性冠脉综合症的病理生理学，不稳定血栓脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力裂缝大裂缝小裂缝闭合血栓动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓不稳定性心绞痛的预后六七十年代自然病史观察显示，不稳定性心绞痛主要不良事件死亡或心肌梗死发生率在个月为，个月达到。

在近期的抗凝和抗血小板药物研究中，随访个月，不稳定性心绞痛的死亡或者非致命性心肌梗死发生率为。

肌钙蛋白和的预后意义敏感和特异的心肌坏死标志物个判断后临床预后的有用工具的病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加倍确定治疗方案积极抗栓治疗低分子肝素血小板膜糖蛋白受体拮抗剂的获益也最大严重程度发生于有加重心肌缺血的心外因素存在的情况下继发性不稳定性心绞痛发生在无心外因素参与的情况下原发性不稳定性心绞痛发生于急性心肌梗死后两周内梗死后不稳定性心绞痛Ⅰ新发生的严重心绞痛或恶化的心绞痛无休息胸痛Ⅱ近个月的休息性胸痛，但先前的小时内除外休息性心绞痛，亚急性Ⅲ小时内有休息性胸痛休息性心绞痛，急性阴性阳性不稳定性心绞痛分级不稳定性心绞痛肌钙蛋白与死亡或者心肌梗死的危险性危险性，级，阳性阴性急性冠状动脉综合征的新分型段抬高的急性冠状动脉综合征断抬高的急性心肌梗死变异性心绞痛段不抬高的急性冠状动脉综合征断不抬高的心肌梗死不稳定性心绞痛胸部不适胸痛病史体检和系列心电图持续段抬高急性冠状动脉综合征段不抬