管理者发布批准质量手册管理者任命书，质量方针批准令，同时办理知识产权。审批定稿后，由质管科按统标准化版面设计编排印刷装订登记后，发放至各科室，生效使用。相关及支持性文件，质量管理体系标准医院质量管理体系文件控制程序医院建立与实施质量管理体系策划记录质量体系文件的组织与实施及文件编写管理全过程均以文字方式存档。泸州医学院附属中医医院程序文件文件编号版次修改状态页码第页共页医院质量管理体系文件管理控制程序目的保持医院质量管理体系文件的严肃性，确保医院各相关部门科室使用有效的文件。适用范围适用于医院质量管理科对质量管理体系有关的所有文件的管理与控制。职责医院最高管理者负责批准发布质量手册管理者代表负责审核质量手册质管科负责医院质量文件及资料的管理与控制工作医务科护理部和质管科负责监督医疗技术性文件的执行情况，并反馈至管理层各临床科室负责人负责本科室相关管理程序文件的拟稿本部门专用文件的使用与保存及参考书籍的选择。工作程序文件的分类及编号要求按文件的层次可将文件分为如下四层第层文件质量手册第二层文件程序文件第三层文件作业指导书工作规范第四层文件质量记录文件。按文件的性质可将文件分为如下两类第类受控文件第二类非受控文件。受控文件即为质量管理体系要素提供信息的文件。受控文件统由质管科提出并分类编号，经管理者代表批准，加盖受控文件印章并注分发号非受控的记录文件可酌情不加盖受控文件印章。泸州医学院附属中医医院程序文件文件编号版次修改状态页码第页共页文件的编写质管科编写质量手册和程序文件。临床科室编写医疗技术性文件包括工作手册工作流程作业指导操作规范等。职能科室参照相应的法律法规，结合医院的具体情况编写专业管理性文件。文件的审批质量手册和程序文件由管理者代表审核，执行院长批准。医疗技术性文件由技术院长医务科科长审核批准。其他管理性文件由质管科审核，主管院长批准。文件的发放不得随意使用未加盖受控文件印章的管理性文件的复印件。受控文件由文件领用人在文件发放登记上签字，质管科按范围发放。文件破损严重影响使用时，应到质管科办理更换与原文件分发号相同的新文件，质管科将破损文件收回销毁。文件丢失，应到质管科说明原因必要时应做出检讨，办理领用新分发号的新文件，将作废文件的分发号通知各部门，防止误用。文件的更改作废保留与销毁文件需更改时，由文件更改提出部门的负责人填写文件更改登记，说明更改原因，对重要的更改如技术参数还应附有充分的证据文件更改批准后，由质管科实施更改。文件更改时注明更改标记和更改生效时间，并按文件发放登记发放修改后的文件，同时收回作废的文件，同时下发文件更改通知，告知相关人员。每年月份由质管科组织各部门结合各自使用情况对现有质量管理体系文件进行评审，必要时予以修改。经多次更改修改状态从到时或文件需进行大幅度修改时应进行换版。原版次文件作废，换发新版本。版本编号按个英文字母顺序依次循增，每个章节有自己的版本编号，并从开始，后附修改次数„，修改次以后变为等。泸州医学院附属中医医院程序文件文件编号版次修改状态页码第页共页作废的文件由质管科按文件发放登记收回并记录，需做资料保留的作废文件，填写文件留用登记，由质管科加盖保留资料印章方可留用需销毁的作废文件应填写文件销毁登记，由质管科统销毁。文件的保存与借阅文控中心应拥有完整的有效版本的质量管理体系文件。临时借阅文件时，应填写文件借阅登记，经文控中心负责人批准，在指定时间归还。文件书写格式及编码说明质量手册编码说明凤凰医院集团质量手册内的字母表示该质量手册所在医院的英文缩写。程序文件项目文件名称编制文件的目的制定标准规范方案提高水平文件的适用范围适用的医院范围适用的质量活动执行程序时相关人员的职责质量活动涉及的相关人群与岗位职责工作程序的具体描述完成质量活动的具体路径相关及支持性文件通用标准权威论着知名杂志科研成果等文件执行后的记录。程序文件编码说明凤凰医院集团质量程序前几个内的字母表示该程序所在医院的英文缩写，后三个内的数字表示该程序满足标准的质量要素的对标要求，最后个表示满足同标准要素的程序文件的流水号。泸州医学院附属中医医院程序文件文件编号版次修改状态页码第页共页科室工作手册项目最高管理者追求医院宗旨医院质量方针与医院年度目标科室年度质量目标服务承诺科室岗位设置工作流程岗位职责工作程序工作制度规范作业指导书记录样表科室工作手册编码说明工作手册第个为字母，分别代表职能科室医疗科室医技科室后三个为各科室详细的地址联系电话。便于追溯，对于不负责任者，承担相应的法律责任。严格消毒隔离制度，做好自我防护，工作时，着隔离服帽子层口罩小时更换次，鞋套眼罩每看个病人进行物表擦拭消毒。紫外线每日照射两次，空气喷雾消毒随时进行，疑似非典病人，按消毒隔离制度疫源地终末消毒。非典疫情处理领导小组每日督查工作，发现问题随时解决。对从疫区回来人员体检后按要求填写健康报告本院。报告制度疑似病例立即报告感染科，夜间报告总值班，联系市非典临床专家组会诊，专家电话白天夜间确认病人，由当班医生报感染科后，电话报，将患者转往传染病院，并报疾控中心及区卫生局，并报告区疾控中心电话及市疾控中心电话夜间。临床医师按甲类传染病填写传染卡片，上报感染科，并填写流行病学报告单，由感染科在小时内寄出。泸州医学院附属中医医院程序文件文件编号版次修改状态页码第页共页感染科，每日了解疫情，早晚点向区疾控中心报告零病例。向区防疫站报告。每天包括周六周日向区防疫站报告医生垃圾重量及去向。相关支持文件消毒技术规范传染病防治法记录文件发热门诊日志发热门诊病例统计表发热门诊消毒记录发热门诊医生垃圾处理记录非典型肺炎病例个案调查表泸州医学院附属中医医院程序文件文件编号版次修改状态页码第页共页突发公共卫生事件应急程序目的为了有效预防及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障人民群众和医院医务人员身体健康与生命安全，全院统领导统指挥，通畅快捷地应对突发公共卫生事件。适用范围适用于医院预防控制重大传染病疫情群体性不明原因疾病重大食物和职业中毒，以及其他严重影响公众健康事件的应急处理全过程。职责遇突发公共卫生事件时，医院各级领导及职能科室按医院突发事件应急控制程序规定的程序各尽其责。医院抢救和突发事件委员会承担突发公共卫生事件应急处理领导小组的职能。其特定时期的职责为根据中共中央国务院省市政府下达的预防控制突发公共卫生事件的文件精神及应急预案，立即行动，制定本医院的应急预案。精心组织，周密安排，把应急处理突发公共卫生事件工作作为压倒切的头等大事来抓，建立健全应急门诊，制定系列规章制度。根据需要随时召开紧急会议，布置工作，组织实施。医务科作为突发公共卫生事件处理办公室，依据国务院突发公共卫生事件应急预案制定医院应急预案及相关的规章制度，经管理者代表审批后组织实施。并督促检查，汇报总结。并随时完成上级卫生行政部门下达的各项应急任务。医务科负责医院医务人员突发公共卫生事件处理的培训，组织协调各部门之间的工作，提高医院对各类突发公共卫生事件的应急处理能力。负责抢救及医疗安全工作。根据工作随时调动医师。泸州医学院附属中医医院程序文件文件编号版次修改状态页码第页共页护理部负责护理人员的突发公共卫生事件培训消毒隔离技术及护理安全工作。根据工作随时调动护士。药品器械采购科药剂科负责抢救药品消毒器械消毒药品防护装备等的采购供应发放工作，保证质量。总务后勤科负责后勤物品保障抢救设施维修院内外环境卫生的消毒灭虫害废弃物的处理等工作。设备维修科负责医疗设备仪器抢救器材处于最佳状态，满足临床线需要。院办公室负责文件的及时收发，通讯设备小时通畅，准确及时的将上级的紧急通知传达到相关部门，做好电话及会议记录。安排车辆调动，完成应急任务。安排好总值班。全院员工要听从指挥，服从统调遣。要临危不惧，勇挑重担。标识宣传由宣传科院办统设计制作。工作程序突发公共卫生事件处理领导小组根据党中央国务院各级政府下达的指令，随时召开紧急会议，布置决策。根据突发公共卫生事件的不同，制定必要的制度防护及工作流程。建立的应急门诊，与普通门诊隔离，配备专职人员，小时开诊。门诊大厅设醒目的标识，小时有专职导诊人员负责分流门诊病人。应急门诊小时有监控人员值班，对应急门诊工作人员及病人的进出及各种物品的交接进行监控。执行首诊负责制，接诊医师根据诊断标准问病史查体进行相关检查，并且详细地做流行病学调查，书写门诊病历及门诊登记。严格按质量记录文件要求进行各项填写，便于追溯。对于不负责任者，承担相应的法律责任。泸州医学院附属中医医院程序文件文件编号版次修改状态页码第页共页应急门诊要严格消毒隔离制度，做好自我防护。工作时，根据突发公共卫生事件特点不同穿着相应的隔离服帽子鞋套眼罩戴口罩。每看完个病人都要进行物体表面擦拭消毒，空气喷雾消毒随时进行。紫外线每日照射两次。出现突发病人死亡要严格进行终末消毒。感染管理科应当依据中华人民共和国传染病防治法消毒技术规范等相关法律法规及突发公共卫生事件的特点具体指导监督医院感染工作。医院建立突发公共卫生事件应急报告制度，按上级要求每日将突发公共卫生事件情况上报地区卫生防疫部门及相关政府部门。不得隐瞒漏报迟报。突发公共卫生事件处理领导小组每日督查医院工作，发现问题随时解决。医院全体员工要坚守工作岗位，不得随意外出，做好应急准备，服从医院统调遣。相关及支持性文件国务院突发公共卫生事件应急条例年月凤凰医院管理模式版消毒技术规范中华人民共和国传染病防治法记录医院突发事件记录医院突发事件上报记录突发公共卫生事件门诊登记突发公共卫生事件门诊病例统计报表突发公共卫生事件门诊消毒记录泸州医学院