人民医院创建“三甲”综合医院申请报告_项目申报材料

医院达标领导组对学习培训的要求是，反复学习标准认真解读标准掌握标准要求规范组织实施。

三任务分解按评审标准要求，根据学习培训后对标准的掌握，达标办为了便于创建工作的准确实施及创建任务的责任落实，将评审标准中八个部分项票否决项倒扣分条评审指标项技术标准条评审要点逐项进行任务落实，严格实施院科两级责任追究制度，各位分管院领导首先掌握评审标准，明确自己所分管的创建工作任务，负责督导实施及指导整改督察，各级中层干部负责分解任务的具体落实，实施过程中严格执行标准，医院实施责任追究。

四自查整改医院各科室和部门在掌握评审标准的基础上，根据创建工作任务的分解，各自对照评审标准逐项展开全面点对点自查评价，自查报告式两份上报分管院长和达标办，自查内容分已达标项目和未达标项目，针对未达标项目，各科室和部门认真分析原因后提出了具体的整改措施，明确整改时间和负责整改责任人，对整改工作中需要医院支持的提出了整改建议。

达标办及时汇总上报的各整改实施方案呈报医院达标领导组，领导组掌握自查工作现状后由分管院长主持分系统部门召开四次整改工作分析落实会议，会议上明确要求对已达标项目规范常态管理，未达标项目明了确整改责任科室整改内容整改时间整改责任人达标办负责督导各项整改工作的落实。

四持续改进根据整改工作会议的具体部署，医院的创建工作全面进入持续改进阶段，达标办根据领导组对整改工作的要求，整改问题未分清不放过整改责任未落实不放过整改时间未明确不放过整改任务未到位不放过全面展开对整改工作落实的督导，不断完善落实各项整改工作，将已完善的工作纳入日常运行管理机制实施常态管理，使医院管理更加规范化，标准化。

八取得成效及存在问题医院开展创建三甲综合医院的活动已取得以下初步成效。

通过创建活动，有力地推动了医院各方面的管理工作，极大地调动了医院职工的积极性，增强了医院的活力通过创建活动，使医院在医院管理医疗质量管理医院服务管理医疗安全管理诊疗效果管理技术水平管理社会公益性管理及持续改进管理等方面都有了明显提高通过创建活动，医院在自身的建设和发展方面也取得较显著效果，发展的目标更明确通过创建活动，医院的发展得到上级主管部门，当地政府的支持，受到社会的关注和关心通过创建活动，医院的院科两级管理更加规范化和标准化通过创建活动，医院各项工作的质量考评更加标准及规范。

创建工作的开展，对照标准自查发现还存在以下问题和差距。

医院规章制度不够健全，医疗卫生法律法规及操作规程在执行中有缺陷医院的快速发展，人力资源管理工作的计划性存在缺陷和不足科研工作的管理还需进步加强医疗基础质量的管理还需加大管理的力度，进步强化基础质量的管理医疗项核心制度的落实及在执行中存在缺陷医院的感染管理培训工作及考核，考评还需加大管理力度，规范每月的督察考评护理管理在执行中有缺陷医院在规范医疗服务上执行有差距，管理上有缺陷医疗技术水平上，个别二级专业科室离技术标准要求有定或较大差距医院对急诊医学重视不够，到目前还在筹建中。

以上存在的问题和差距已列入医院创建工作的整改实施方案中，正在督导整改。

四医院对照医院评审标准自查情况根据四川省综合医院评审标准医院对照标准将自查情况汇报如下。

医院管理分实际得分分组织管理分依法执业。

医院能严格执行医疗卫生管理法律法规和规章年修订建立健全了医院规章制度和各级各类人员岗位职责医务人员能自觉遵守医疗卫生管理法律法规规章诊疗护理规范和常规，但执行时有缺陷扣分。

分配分值分自查得分分科学规划。

医院的发展建设符合宜宾市区域卫生规划。

医院制定有年发展规划和每年度工作计划，能有效组织实施。

分配分值分自查得分分组织架构。

医院管理组织机构设置合理运行高效，能满足医院各项工作的需要，但是个别职能科室人员配置不足扣分。

医院实行院长负责制，实施院科两级管理责任制，积极推行院务公开和科务公开，充分体现民主管理。

分配分值分自查得分分人力资源。

卫生技术人员与床位比病房床位与护士比床护比未能达到规定要求扣分，床护比数量达到要求，经专业化培训护士比例未能达到规定要求，医师数量能够满足临床工作需要。

卫生技术人员队伍学历职称年龄架构比例较合理。

在职专业技术人员占职工人数比例中高级技术人才占卫生技术人员人才人数的比例能符合规定要求。

省级及以上专家享受政府特殊津贴专家数量未达规定要求扣分。

分配分值分自查得分分二信息管理分院内信息管理。

医院信息系统能够及时准确系统的收集整理分析和反馈有关医疗质量安全服务费用和绩效信息，能满足医院管理和临床的需要。

分配分值分自查得分分区域协同医疗。

医院参加了区域协同医疗但方式单扣分，有待进步健全完善。

分配分值分自查得分分三财务管理分医院财务坚持统领导集中管理的原则，切财务收支活动必须纳入财务部门统管理财务科建立有规范的财务管理和经济活动决策机制和规范的程序执行时时有缺陷扣分，医院实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。

分配分值分自查得分分医院实施了内部成本核算，但是未实施全成本核算扣分，各项工作有待进行告知义务时有差距扣分，努力增进医患沟通。

适时按规定要求发布相关医疗服务信息。

积极妥善处理和反馈患者的投诉，规范和谐医患关系。

分配分值分自查得分分服务行为。

医院强调尊重关心爱护患者，要求服务热情周到，服务工作还需进步细化和规范扣分。

医院党委建立了完整的套医德医德医风建设及管理制度，奖惩措施健全并认真执行。

每年定期开展医务人员的医德考评。

严禁以各种方式收取回扣或提成，严禁用不正当手段转诊患者，严禁推诿患者。

患者对医疗服务满意度。

分配分值分自查得分分服务流程。

门诊提供了就诊咨询导诊以及其他服务。

服务环境和服务设施医院区因为条件所限不规范扣分，标示规范，清楚醒目。

入院与出院诊断与治疗院内会诊转科与转院等连续性服务流程合理便捷。

挂号划价收费取药抽血等服务窗口的数量布局欠合理扣分，尽可能缩短患者的等候时间。

医院区积极采取有效措施，提高医技科室的工作效率，缩短出具报告时间。

各科室医师严格按规定会诊能及时到位。

分配分值分自查得分分服务收费。

医院严格实施四合理管理，规范执行国家医疗收费标准，无自定收费项目等乱收费现象。

定期向社会公示医疗服务价格公示时有不及时情况扣分。

常用药品和主要医用耗材的价格。

严格执行住院患者费用清单制，主动接受患者的价格咨询，及时处理患者对违规收费的投诉。

严格执行国家有关药品耗材集中招标采购和相关价格政策。

分配分值分自查得分分四医疗安全。

分实际得分分医院的基础设施和基本功能完备。

每年开展全员性医疗服务安全培训监督评价与改进，树立医疗服务安全的意识不足扣分，此项工作还需进步加强。

分配分值分自查得分分医院制定有重大医疗过失行为和医疗事故防范各项预案，执行时有缺陷扣分，管理有待加强。

医院设有专门部门管理，发生情况及时处理。

分配分值分自查得分分医院制定有防范非医疗因素引起的患者意外伤害的措施和保护医务人员职业安全的措施。

分配分值分自查得分分医院制定有突发事件各种应急预案，吗每年组织培训和演练，演练有时不到位扣分。

医院能承担突发公共卫生事件和灾害的紧急医疗救援工作和各项任务。

消防预警及供电系统安全有效。

分配分值分自查得分分医院特殊部门，建立有各种处理应急预案和管理办法，安全检查工作认真落实不够扣分。

分配分值分自查得分分医院建立了警医联动机制，积极维护正常医疗安全，确保医务人员和广大患者的合法权益。

分配分值分自查得分分五诊疗效果分实际得分分诊疗指标分项指标每年度能达到规定要求自查得分分二检验药剂及护理指标分项指标中，未能完全达到标准要求扣分自查得分分三效率指标分项指标完全达标自查得分分六技术水平分实际得分分按技术标准要求，个别科室未能达到标准扣分，见技术标准自查情况分析。

分配分值分自查得分分正在积极筹建中扣分。

分配分值分自查得分分放射药剂等医技科室技术能力能满足临床工作需要，检验科部分项目未开展影响临床技术水平的达标扣分。

分配分值分自查得分分评审前三年开展的目前仍开展的技术项目部分准入监督评价的资料不完善扣分。

分配分值分自查得分分能接受下级医院的转诊，并能积极指导下级医院的专业业务发展。

分配分值分自查得分分医院学科带头人的专业水平在省内的领先有定差距扣分。

分配分值分自查得分分七社会公益性分实际得分分当地政府高度重视医院的建设和发展，并于积极支持。

医院在医疗服务中始终把社会效益放在首位，认真履行相应的社会责任和义务。

分配分值分自查得分分医院认真完成卫生下乡支农对口支援贫困地区等援助帮扶工作。

分配分值分自查得分分积极扶持社区卫生工作，定点支援社区卫生服务机构，签订协议建立双向转诊制度。

分配分值分自查得分分医院承担突发公共卫生事件和重大灾害事故的紧急救治任务，很好的完成组派救治灾害医疗队等政府指令性任务。

分配分值分自查得分分积极参加政府组织的社会公益性活动。

积极开展健康教育科普宣传，普及防病知识，宣传工作落实不够扣分，此项工作还有待进步加强。

分配分值分自查得分分医院遵守并发扬救死扶伤的社会主义人道主义，积极开展医疗救护，始终坚持先救治再收费。

分配分值分自查得分分八持续改进管理分实际得分分前次评审后，医院在管理医疗质量医疗服务医疗安全诊疗效果和社会公益性方面有明显的进步，但是在技术水平管理及达标方面些专业还存在不小的差距，医院为此高度重视，要求技术水平未能达标的科室，对照技术标准立即制定技术水平达标工作计划和工作规划上报医院组织实施。

持续改进工作的落实时有不够扣分。

分配分值分自查得分分根据四川省综合医院评审标准分分值的分配，及项票否决条款规定，医院目前自查无票否决，达标分值为分，达到申请评审三级甲等综合医院的规定分值标准。

以上自查，医院已针对存在的问题，制定出具体的整改实施方案，正在积极督导整改。

申报评审资料目录宜宾市医院申请评审创建三甲综合医院文件二宜宾市卫生局对我院创建三甲的批复文件三评审申请医院基本情况等级沿革申请理应评审目的支持条件工作计划已开展的工作取得的成效及存在的问题四医疗机构基本标准试行和医院评审标准自查五医院评审标准自查评分表六医院状况医院运营管理架构人员架构医疗费用惠民医疗支援基层医疗救援医疗事故行政处罚病人满意度。

七上级主管部门对医院考核情况八医院及其职工因重大违纪违规接受处理情况九正在调查处理过程中的医疗纠纷鉴定中的医疗事故争议司法诉讼中的医疗纠纷情况十医疗纠纷含医疗事故赔偿情况十医院干部职工对申请等级评审的支持率医院调查覆盖率不得低于在职职工总数的十二其他相关材料上述材料的时限均为评审前三年，含评审年度二医院等级沿革创